आपातकाल के लिए बेहोश रोगी लाया - प्रबंधन रणनीतियाँ

आपातकाल के लिए बेहोश रोगी लाया - प्रबंधन रणनीतियाँ!

अनिल गुटरू द्वारा, मालिनी कुलश्रेष्ठ!

परिचय:

आपातकालीन कक्ष स्ट्रेचर पर बिना रुके एक मरीज से सामना हुआ, जो पहला मुद्दा है, वह है- COMA में यह रोगी है?

कोमा की स्थापना:

कोमा "आंखें बंद होने की स्थिति, असामान्य असंतोष" है

ए। उत्तेजना का कोई सबूत नहीं: कोई सहज सहज आंख खोलने, भाषण या अंग आंदोलन नहीं है।

ख। अनुत्तरदायी: बाहरी उत्तेजनाओं के लिए जैसे: जोर से और गहरे उरोस्थि दबाव। इस स्थिति में और आगे बढ़ने से पहले, थोड़ा संदेह हमेशा स्वस्थ होता है और किसी को यह प्रश्न करना चाहिए: क्या यह एक समान है, या कुछ COMALIKE SYNDROME? जैसे कि:

I. स्यूदुओ-कोमा:

मनोरोगी अवस्थाओं के कारण जैसे: हिस्टीरिया या अवसाद अक्सर निम्नलिखित विशिष्ट बातों को छोड़कर कोमा की नकल करते हैं: -

ए। पलक के उन्नयन के लिए सक्रिय प्रतिरोध।

ख। जियोट्रोपिक आंखें: कोशिश की गई गुड़िया सिर पर पैंतरेबाज़ी में दोनों आँखें जो भी पक्ष की ओर मुड़ती हैं, सिर को घुमाया जाता है (बस गुड़िया सिर पलटा का उल्टा)।

सी। हाथ उठाने और छोड़ने से बचने की प्रतिक्रिया का पता चलता है।

घ। खुली आंखों के सामने पुरुषों के आंदोलनों की प्रतिक्रिया में निमिष।

द्वितीय। कैटाटोनिक स्टूपर:

साइकोमोटर मंदता की स्थिति जिसमें से रोगी को गहरी स्टर्नल उत्तेजना और कैटनिया के लिए विशिष्ट परिभाषित करने वाली विशेषताएं दी जा सकती हैं। इस तरह की विशेषताओं में वैक्सिंग लचीलापन शामिल है (कठिन आसन में तैनात अंग इस तरह से बनाए जाते हैं), विचित्र आसन (जैसे मानसिक तकिया, एक काल्पनिक तकिया के रूप में रोगी झूठे सिर के साथ उठाया जाता है), म्यूटिज़्म, और आँखें एक निश्चित खाली टकटकी के साथ खुली होती हैं।

यदि बंद है तो रोगी सक्रिय रूप से अपने उद्घाटन (नकारात्मकता) का विरोध करता है। इकोलिया, इकोप्रैक्सिया और स्टीरियोटाइप (गैर-उद्देश्यपूर्ण दोहरावदार मोटर चालन) भी देखे जाते हैं। इसके कारण विविध हैं: 70 प्रतिशत बेसल गैन्ग्लिया, पूर्व-ललाट गाइरस, थैलेमस और सिंगुलेट गाइरस में कार्बनिक घावों के कारण हैं; एल रासायनिक पदार्थ; encephahtis; और धमनी धमनीविस्फार पूर्वकाल संचार। तीस प्रतिशत मूल में मनोरोग (सिज़ोफ्रेनिया, हिस्टीरिया) हैं।

तृतीय। अकिनेटिक म्यूटिज़्म:

एक पूर्ण या आंशिक रूप से जाग्रत रोगी के लिए संदर्भित करता है जो किसी अन्य विशिष्ट संकेतों के बिना मूक और स्थिर रहता है। यह स्थिति तीसरे वेंट्रिकल घावों, हाइड्रोसिफ़लस और सिंगुलेट गाइरस और ललाट लोब के घावों से उत्पन्न होती है।

चतुर्थ। लॉक्ड-इन-राज्य:

पूर्वकाल के पोनों में इसकी शारीरिक उत्पत्ति होती है जहां घावों (ल्यूब्यून्स) होते हैं जिसमें कॉर्टिको-स्पाइनल और कॉर्टिको-बल्बर फाइबर होते हैं, जो द्विपक्षीय रूप से एक राज्य का निर्माण करते हैं; रोगी स्थिर चतुर्भुज, अवाक, लेकिन संरक्षित ऊर्ध्वाधर आंख आंदोलनों और सतर्कता के साथ झूठ बोल रहा है। ताकि वह निमिष और ऊर्ध्वाधर आंख आंदोलनों के माध्यम से प्रतिक्रियाओं को समझ और संवाद कर सके।

वी। लगातार वनस्पति राज्य (Pvs):

आँखों की स्थिति का वर्णन करता है-खुली-असमानता। हालांकि आँखें खुली हैं, वैश्विक द्वि-गोलार्द्ध क्षति (सकारात्मक babinski, decorticate / decerebrate ऐंठन, दृश्य उत्तेजनाओं के लिए अनुपस्थित प्रतिक्रिया) और आम तौर पर मस्तिष्क स्टेम संकेतों के साक्ष्य के साथ-साथ आदेशों की प्रतिक्रिया की पूर्ण अनुपस्थिति है। यह स्थिति आमतौर पर पोस्ट-एनोक्सिक-हाइपोक्सिक या दर्दनाक सिंड्रोम के मद्देनजर होती है।

एक बार कोमा की पुष्टि हो गई (5 सेकंड से कम समय में), अगला चरण है:

तेजी से मूल्यांकन और एबीसी पुनर्जीवन:

एक पूर्ण चिकित्सा परीक्षा आमतौर पर तब तक टाल दी जाती है जब तक कि रोगी को स्थिर नहीं किया जाता है और उन पहलुओं, जिनकी संभावना है, तेजी से रुग्णता और मृत्यु दर में योगदान करने के लिए पहचाना और इलाज किया जाता है।

रोगी की ABCs को स्थिर करें:

मरीजों को उनकी तरफ स्थिति; यदि गर्भाशय ग्रीवा की चोट एक संभावना है कि रोगी को एक कठिन सी-कॉलर के साथ डुबो दें, इंटुबैषेण के दौरान गर्दन के विस्तार से बचें, कर्नेल और गुड़िया के सिर के पलटा परीक्षण से बचें। यदि रोगी सामान्य रूप से सांस ले रहा है तो एक ऑरोफरीन्जियल वायुमार्ग पर्याप्त है; कफयुक्त श्वासनली इंटुबैषेण को इंगित किया जाता है यदि: श्वास में गड़बड़ी है, एपेनिक, लेबर्ड या रोगी ने उल्टी की है या एस्पिरेट करने के लिए उत्तरदायी है; ऑक्सीजन शुरू करो। ब्लड प्रेशर और सही हाइपोटेंशन की जाँच करें यदि मौजूद है, तो सामान्य खारा इसकी हल्की हाइपरसोमोलारिटी के कारण सबसे सुरक्षित है।

अन्य तात्कालिक उपाय:

आमतौर पर चिकित्सा में मानक अभ्यास के विपरीत, यहां तीव्र प्रबंधन सटीक निदान से पहले होता है।

ए। दवा प्रोटोकॉल के साथ दौरे का इलाज करें।

ख। एक उंगली-छड़ी-ग्लूकोज की जाँच करें और ग्लूकोज, यूरिया, यकृत एंजाइम, इलेक्ट्रोलाइट्स, सीबीसी, कैल्शियम, एल्ब्यूमिन, पीटी, सक्रिय पीटीटी, संस्कृति के लिए एमपी रक्त के पीएस (प्रत्येक बोतल में 10 मिलीलीटर), रक्त, मूत्र के लिए रक्त के नमूने भेजें। जहरीले स्क्रीनिंग के लिए गैस्ट्रिक महाप्राण के नमूने जहां कभी संकेत दिया गया था।

सी। कोमा-कॉकटेल को प्रशासित करें: टीजीएन या थायमिन (100 मिलीग्राम IV), ग्लूकोज़ (50% डेक्सट्रोज़ का 50 मिली) और नलॉक्सोन (2 मिलीग्राम IV), बढ़ती हुई खुराक में क्यू 2 मिनट दोहराया यदि आंशिक प्रभाव मनाया जाता है और कुल 10 मिलीग्राम तक होता है प्रशासित किया गया है)। यदि नशीली दवाओं के दुरुपयोग से इंकार नहीं किया जा सकता है या यदि छात्र छोटे हैं या यदि श्वसन दर 12 / मिनट से कम है, तो नालोक्सोन को आनुभविक रूप से देना सबसे अच्छा है।

Flumazenil की भूमिका:

शायद कॉकटेल के हिस्से के रूप में इसे नेत्रहीन रूप से प्रशासित नहीं किया जाना चाहिए, लेकिन केवल जब बेंजोडायजेपाइन विषाक्तता की संभावना होती है। यह एपिलेप्टिक्स में contraindicated है और घातक अतालता या दौरे को एंटी-चोलिनेर्जिक विषाक्तता जैसे धतूरा या ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट में ला सकता है। जब उपयोग किया जाता है, तो इसकी खुराक है: 15 सेकंड में 200 मिलीग्राम IV अधिकतम 100 मिलीग्राम क्यूआई मिनट से अधिकतम या 5 मिनट तक। यह सब आपको 5 मिनट से अधिक नहीं करना चाहिए था।

अब तक एक और प्रश्न शुरू होता है सर्फेस एंड नाग: लेसियन क्या है?

यह इस पर है कि कार्रवाई के अगले चरण को संबोधित किया जाता है: एक त्वरित प्रारंभिक मूल्यांकन, जो एक समग्र पर स्थापित होता है: एक त्वरित-इतिहास और एक त्वरित परीक्षा। निम्नलिखित डोमेन के तहत जानकारी के टकराव से एक त्वरित ऐतिहासिक पुनर्निर्माण का प्रयास किया जाता है: परिस्थितिजन्य + समय-तीव्रता का लक्षण विज्ञान + हाल के चिकित्सा इतिहास + पिछले चिकित्सा पृष्ठभूमि + ड्रग्स और मनोरोग अतीत।

एक परिस्थितिजन्य सर्वेक्षण में निम्नलिखित मुद्दों को संबोधित किया जाना चाहिए:

मरीज कहां और कैसे पाया गया? ध्यान किसी भी सुसाइड नोट, पर्चे, खाली बोतलों या परिवेश से लेबल की वसूली के लिए निर्देशित किया जाना चाहिए।

लक्षण कालक्रम:

लक्षण कालक्रम प्रश्न उठाता है: कौन से लक्षण पहले प्रकट हुए, और किस क्रम में? (क्या सिरदर्द कोमा और बुखार से पहले आया था या बुखार सिरदर्द और कोमा से पहले आया था, इसी तरह उल्टी, भ्रम, कमजोरी, धुंधलापन, डिप्लोपिया, दौरे और व्यवहार में बदलाव)। समय - तीव्रता वक्र: मूल रूप से पूछ रहा है: लक्षण कितनी तेजी से कोमा में तेज हो गए थे? और उत्तर निम्न से हो सकते हैं:

तात्कालिक:

जो आम तौर पर एक को दर्शाता है: जब्ती, शराब या नशीली दवाओं का नशा, मस्तिष्क स्टेम रक्तस्राव, आघात, एक कार्डियक पतन, हाइपोग्लाइसीमिया, या सबराचोनोइड रक्तस्राव।

एक सबस्यूट प्रोफ़ाइल:

मई सुझाव देता है: चयापचय संबंधी कारण या एक ट्यूमर या संक्रामक एटियलजि के अधीनस्थ हेमेटोमा।

साइनसाइटिस, असुरक्षित CSOM, बुखार, सिरदर्द, पतन और न्यूरोसर्जरी के हाल के चिकित्सा इतिहास कोमा के कारण का महत्वपूर्ण सुराग देंगे।

मधुमेह, उच्च रक्तचाप, वृक्क, यकृत, हृदय संबंधी किसी भी न्यूरो-मनोचिकित्सा विकार या दुर्दमता के अतीत की चिकित्सा पृष्ठभूमि भी महत्वपूर्ण होगी।

एक मनोरंजक या व्यावसायिक प्रकृति के ड्रग और टॉक्सिन एक्सपोजर में पूछताछ की जानी चाहिए। त्वरित इतिहास के बाद, जिसे 5 मिनट से कम समय लेना चाहिए, यह समय है ठहराव और;

इतिहास द्वारा प्राप्त सभी जानकारी व्यवस्थित करें:

जब लक्षण प्रोफ़ाइल समय की पृष्ठभूमि के खिलाफ सेट और देखा जाता है - तीव्रता वक्र, तीन पैटर्न में से एक स्पष्ट हो जाएगा। COMA के रूप में,

ए। एक अंतर्निहित बीमारी की अनुमानित प्रगति; उदाहरण के लिए अचानक गिरावट के साथ ICSOL या CVA का ज्ञात मामला।

ख। एक ज्ञात बीमारी के साथ एक रोगी में अप्रत्याशित घटना; जैसे आरएचडी या ब्रोन्किइक्टेसिस अचानक कोमा के साथ।

सी। एक स्पष्ट या अज्ञात पृष्ठभूमि के खिलाफ एक पूरी तरह से अप्रत्याशित घटना।

त्वरित इतिहास के बाद, आता है

त्वरित परीक्षा:

एक त्वरित परीक्षा में एक मिनट से अधिक नहीं लगना चाहिए और इन विटल्स और तेजी से सिर से पैर की अंगुली सर्वेक्षण की जांच में आयोजित किया जाता है।

विटल्स की जांच में तापमान, नाड़ी, बीपी और श्वसन शामिल हैं।

एक तेजी से सिर से पैर की अंगुली की खोज इस प्रकार संरचित है:

ए। ट्रॉमा के संकेतों की खोज:

बालों के माध्यम से जल्दी से हाथ चलाना, किसी भी दलदली सूजन के लिए खोपड़ी को ढंकना, आंखों के चारों ओर घूमना, मस्तूल पर; नासिका या कान में रक्त।

ख। त्वचा के नाखून और श्लेष्मा झिल्ली

पैलोर, चेरी लाल रंग, सायनोसिस, पीलिया, अत्यधिक पसीना या सूखापन, ज़ेरोस्टोमिया, मायक्सेडेमा, पेटीचिया, निर्जलीकरण, जीभ का काटना, सुई पटरी, कलाई से कटे हुए स्व-कटे हुए कटाव, हाइपर पिग्मेंटेशन (एडिसन), बुलबुल घावों (बार्बिटुरेट्स), और हर्पेटिक घाव। ।

सी। सांस, रंग और उल्टी की गंध:

गंध से एक सुराग मिल सकता है: शराब, एसीटोन, भ्रूण हेपेटिकस, ऑर्गनोफॉस्फेट कीटनाशक, जबकि उल्टी का रंग इसके नीले-हरे रंग के रंग से अप्रकाशित तांबे सल्फेट विषाक्तता को प्रकट कर सकता है।

घ। सूक्ष्म सहज आंदोलन:

मुंह के कोण पर कम से कम चिकोटी लेना / आंखों के नीस्टैग्मोइड मरोड़ना या उंगली को हिलाना सभी के सूक्ष्म संकेत हो सकते हैं: कोमा के रूप में प्रस्तुत गर्भपात। मायोक्लोनस या मल्टीफोकल ट्विचिंग कोमा के लिए एक चयापचय या विषाक्त आधार का सुझाव दे सकता है; जबकि संभावित कारण के रूप में आकर्षकता के निष्पक्ष organophosphates।

ई। किसी भी बाहरी अंग के घूमने या चेहरे की विषमता परिकल्पना को दर्शाती है।

च। दिल:

एंडोकार्डिटिस / एम्बोलिज्म का सुझाव देने वाले किसी भी बड़बड़ाहट के लिए।

जी। पेट:

एक संभावित कारण के रूप में organomegaly, जलोदर, वेध या धमनीविस्फार रिसाव के लिए एक त्वरित जाँच।

एच। बुध्न:

जबकि पैपिल्डेमा की उपस्थिति ने अंतर-कपाल दबाव (आईसीपी) की पुष्टि की, इसकी अनुपस्थिति संभावना को बाहर नहीं करती है। एक महत्वपूर्ण उठाए गए ICP को छोड़कर एक अधिक विश्वसनीय संकेत सहज शिरापरक स्पंदन (सामान्य) की उपस्थिति है। उप-हायलॉइड रक्तस्राव, अगर देखा जाए तो SAH के निदान हैं, लेकिन दुर्लभ हैं। डायबिटिक या हाइपरटेंसिव रेटिनोपैथी के परिवर्तन उन्हें कोमा के लिए सुझाव दे सकते हैं।

त्वरित परीक्षा के साथ, इसके माध्यम से प्राप्त सभी सूचनाओं को जल्दी से व्यवस्थित करने का समय है; उदाहरण के लिए, बुखार यदि पूर्ववर्ती कोमा या तो सुझाव दे सकता है; एक प्रणालीगत संक्रमण (फाल्सीपेरम या एंटरिक), सेप्सिस सिंड्रोम, वायरल एन्सेफलाइटिस, मेनिन्जाइटिस, मस्तिष्क फोड़ा या सेप्टिक कॉर्टिकल नस घनास्त्रता। यदि बुखार कोमा का अनुसरण करता है, तो यह हाइपोथैलेमस को संकुचित करने वाले आईसीएसओएल या रक्तस्राव के लिए माध्यमिक हो सकता है।

यदि रोगी को हाइपरथर्मिया है (> 41 ° C); कोई हीट स्ट्रोक पर विचार कर सकता है, न्यूरोलेप्ट मैलिग्नेंट सिंड्रोम (एनएमएस) या एंटी-चोलिनर्जिक टॉक्सिसिटी हाइपरटेंशन, विशेष रूप से अगर श्वसन संबंधी असामान्यताओं के साथ ब्रैडीकार्डिया के साथ या बिना अंतर्निहित इंट्राक्रैनील ब्लीड का संकेत हो सकता है, तो उठाए गए आईसीपी का सरोगेट मार्कर हो सकता है।

उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एन्सेफैलोपैथी बीपी की न्यूनतम ऊंचाई के साथ हो सकती है और आमतौर पर किसी भी फोकल संकेत को प्रदर्शित नहीं करती है। इसी तरह हर लक्षण-संकेत परिसर महत्वपूर्ण और उपयोग करने लायक है। अब तक, एक को इस बात का उचित अंदाजा है कि घाव / कारण क्या है? और अब तीसरा प्रश्न उठाता है।

लेसियन कहां है?

एक संरचित CNS परीक्षा को किसी दिए गए मामले में न्यूरो-एनाटोमिक उत्पत्ति के कोमा को स्थानीय बनाने पर लक्षित किया जाता है। कोमा का तात्पर्य दो स्तरों में से एक स्तर पर शिथिलता, संरचनात्मक या शारीरिक है। या तो एक फैलाना द्वि-गोलार्द्धिक शिथिलता (जैसे चयापचय अवस्थाओं में), या मस्तिष्क के तने में कुछ बिंदु पर आरएएस (रेटिकुलर सक्रियण प्रणाली) को नुकसान (विशेष रूप से पोन्स और डाइसनफेलॉन के बीच का खिंचाव)। एकतरफा गोलार्ध के घाव कभी भी कोमा का कारण नहीं बनते।

तो सबसे आम सीवीए, एमसीए क्षेत्र को शामिल करने वाला कोमा का कारण नहीं बनता है। केवल अगर गोलार्द्ध घाव (रोधगलितांश) स्क्वैश करने के लिए पर्याप्त बड़ा है और अन्य गोलार्द्ध को संपीड़ित करता है तो यह कोमा को प्रभावी रूप से एक द्विपक्षीय घाव में परिवर्तित कर देता है। ब्रेनस्टेम प्रत्यक्ष रूप से प्रभावित हो सकता है (पोंटीन हेमोरेज) या अप्रत्यक्ष रूप से (सुप्रा टैंमोरियल या सेरेबेलर हर्नियेशन द्वारा गोलार्ध द्रव्यमान या एडिमा के परिणामस्वरूप संपीड़न)।

CNS परीक्षा को एक विशिष्ट उद्देश्य के साथ 3 बैटरी में संरचित किया गया है:

ए। चेतना के स्तर को परिभाषित और निर्धारित करना (ग्लासगो कोमा स्केल जीसीएस और हर्नियेशन के संकेत)।

ख। मस्तिष्क की गतिविधि की स्थिति (आंखों की परीक्षा) को परिभाषित करने के लिए।

सी। सेरेब्रल लेटरलाइज़ेशन के स्तर को परिभाषित करने के लिए, यदि कोई लंबा पथ संकेत है)।

कोमा के स्तर को परिभाषित करना:

जीसीएस (ग्लासगो कोमा स्केल, तालिका 1), एक श्रेणीबद्ध पैमाने कोमा की प्रगति और रोग का निदान और निगरानी के लिए एक उपयोगी उपकरण है। हालांकि, एक कैसैट को चयापचय-विषाक्त मूल के गैर-एनोक्सिक कोमा को पूर्व-निर्धारित करने के लिए जीसीएस का उपयोग करते समय याद रखने की आवश्यकता है; भले ही मेटाबॉलिक कोमा के बहुत से मरीज बहुत ही कम कोमा रेटिंग के साथ आते हैं लेकिन वे अंततः अच्छी रिकवरी करते हैं।

तो केवल 1 और 3 पर खराब स्कोर की निरंतर उपस्थिति खराब परिणामों के साथ सहसंबद्ध है। पैमाना तीन प्रकार की प्रतिक्रियाओं के समुच्चय पर आधारित है: आई ओपनिंग (ई), सर्वश्रेष्ठ मोटर प्रतिक्रिया (एम), और वर्बल प्रतिक्रिया (वी)। स्कोर की गणना ई, एम और वी में सर्वश्रेष्ठ प्रतिक्रिया रेटिंग के कुल योग से की जाती है। यह 15 (सामान्य) से लेकर 3 तक हो सकता है।

हर्नियेशन के संकेत:

बढ़ा हुआ आईसीटी मस्तिष्क से दूर शिफ्ट से जुड़े कई सिंड्रोम उत्पन्न कर सकता है, जो ड्यूरा से दूर, किसी अन्य स्थान पर हो सकता है। ट्रांस-टेंटोरियल, मध्य फोसा के घावों के कारण टेंटोरियम के मुक्त पार्श्व किनारे पर अनकस और हिप्पोकैम्पल गाइरस को धक्का देने से संकेतों की प्रगति होती है। ये एक मस्तिष्क को पतला करने वाले पुतली (III तंत्रिका संपीड़न के कारण) से शुरू होकर एक मध्य मस्तिष्क संपीड़न (गहरी कोमा, अनुपस्थित गुड़िया पलटा, केंद्रीय न्यूरोजेनिक हाइपरवेंटिलेशन और डीसेब्रेट ऐंठन) तक ले जाते हैं।

सेंट्रल हर्नियेशन मिडलाइन में टेंटोरियम के माध्यम से ऊपरी डेंसफैलन के एक सममित नीचे विस्थापन को दर्शाता है और द्विपक्षीय मिओटिक पुतलियों द्वारा हेराल्ड किया जाता है, कोमा और चाइनीज़ - स्टोक्स को गहरा करता है। जैसे-जैसे नीचे की ओर स्लाइड जारी रहती है मध्य मस्तिष्क, पोंटीन और अंत में मध्ययुगीन सुविधाओं का क्रमिक विस्तार जारी रहता है।

गलत स्थानीयकरण संकेत:

घावों का विस्तार इंट्राक्रैनील आर्किटेक्चर को विकृत कर सकता है और संकेत उत्पन्न कर सकता है, जो चेहरे पर घाव का स्थानीयकरण करते हुए दिखाई देते हैं लेकिन वास्तव में घाव से नहीं बल्कि कुछ दूरी पर कर्षण से उत्पन्न होते हैं। आमतौर पर इनमें शामिल हैं कपाल तंत्रिकाएं V से VIII।

दिमागी स्थिति को परिभाषित करने के लिए:

यह विद्यार्थियों, आंखों की स्थिति और आंदोलनों, डॉल्स रिफ्लेक्स (ओकुलो-सेफेलिक) और कॉर्न रिफ्लेक्स पर स्थापित किया गया है। पुतलियों की जांच उनके आकार, समानता और हल्की प्रतिक्रिया के लिए की जाती है। निम्नलिखित (तालिका 2) कुछ सामान्य पुतली प्रोफाइल और उनकी व्याख्या हैं:

आराम की स्थिति में आंखों की स्थिति और आंदोलनों की पहले जांच की जाती है। इसके बाद, सहज गति और फिर गुड़िया प्रतिवर्त स्थानीयकरण की दूसरी बेड रॉक का निर्माण करती है। आराम की स्थिति पलकों को ऊपर उठाकर देखी जाती है।

(i) थोड़ा क्षैतिज विचलन उनींदापन में सामान्य है। रोगी के जागने या कोमा के गहरा होने से ऑक्यूलर कुल्हाड़ियाँ समानांतर हो जाती हैं।

(ii) विश्राम के समय क्षैतिज विचलन को इंगित करता है कि निम्नलिखित कामोद्दीपक द्वारा कब्जा की गई क्षति को इंगित करता है; "आँखें गोलार्द्ध घाव (ललाट) की ओर देखती हैं और मस्तिष्क स्टेम घावों (पोन्स) से दूर" मेरिडियन के नीचे दोनों आँखों का अवसाद मध्य मस्तिष्क घाव, एक हाइड्रोसिफ़लस या एक मेटाबोलामा का सुझाव देता है।

(iii) आँखें नीचे और थैलेमिक या ऊपरी मिडब्रेन घावों में देखी जाती हैं।

(iv) कुल्हाड़ियों की एक डिस्कोन्जुगेट जुदाई या तो III एन (अपहरण की गई आंख) या एक VI एन (अपहरण की गई आंख) घावों का सुझाव देती है।

(v) कुल्हाड़ियों का एक ऊर्ध्वाधर पृथक्करण। एक ऊपर, अन्य नीचे पोंटीन / अनुमस्तिष्क घावों के साथ देखा जाता है। सहज ईव आंदोलन

(vi) क्षैतिज रूप से घूमना (साइड-टू-साइड): सूक्ष्मतम और अक्षुण्ण मंथन और एक फैलाना मस्तिष्क भागीदारी (चयापचय)।

(vii) ओकुलर बॉबिंग: एक ब्रिस्क को नीचे की ओर संदर्भित करता है और क्षैतिज आँख आंदोलनों के नुकसान के साथ ग्लोब के ऊपर की ओर आंदोलन बी / एल पोंटीन क्षति का संकेत है।

(viii) ओकुलर डिपिंग: एक धीमी, अतालता नीचे की ओर और एक ब्रिज़र ऊपर की ओर झुका हुआ होता है, जिसमें क्षैतिज क्षैतिज झुकाव होता है। यह संकेत, कॉर्टिकल क्षति (एनोक्सिक) को फैलाता है।

(ix) एप्सोक्लोनस, अनियमित जर्दी आंदोलनों से सेरेबेलर क्षति के कारण दिशा में परिवर्तन।

डॉल के हेड या ओकुलो-सेफेलिक मूवमेंट पूरे ब्रेनस्टेम की अखंडता का परीक्षण करते हैं क्योंकि यह 3-लिंबेड आर्क पर आधारित होता है, जो सिर के मुड़ने से वेस्टिबुलर-प्रोप्रियोसेप्टिव इनपुट्स में उत्पन्न होता है, जिसे VIII N के माध्यम से मेडुला में Vestibular नाभिक में ले जाया जाता है। तालाबों में ipsilateral VI N न्यूक्लियस, जो बदले में MLF के माध्यम से contralateral III N न्यूक्लियस से जुड़ा होता है।

तो वास्तव में, एक सामान्य गुड़िया रिफ्लेक्स कोमा के कारण के रूप में ब्रेनस्टेम डिसफंक्शन को नियंत्रित करती है, और निहितार्थ द्वारा द्वि-गोलार्द्धिक शिथिलता को इंगित करता है। गुड़िया के सिर के पलटा को अगल-बगल से सिर को मोड़कर जांच की जाती है, पहले धीरे-धीरे तेज और आंखों की गतिविधियों पर ध्यान देने के बाद, सामान्य रूप से सिर की गति से दूर एक दिशा में उकसाया जाता है, जागने की स्थिति में यह पलटा दृश्य उत्तेजना से दबा रहता है, लेकिन गोलार्द्ध की गतिविधि उदास हो जाती है। इस प्रतिवर्त से प्राप्त जानकारी का विश्लेषण निम्नानुसार किया जा सकता है।

यदि आंखें सिर के आंदोलन के विपरीत साइड-साइड से स्वतंत्र रूप से चलती हैं, तो इसका मतलब है कि द्विपक्षीय (फैलाना) गोलार्ध में शिथिलता और कोमा के कारण के रूप में दिमागी तनाव को बढ़ाता है। ज्यादातर सममित चयापचय / विषाक्त एन्सेफैलोपैथियों में देखा जाता है।

यदि अनुपस्थित अर्थात आंखें जमी रहती हैं, तो ब्रेनस्टेम भागीदारी को फंसाया जाता है, सटीक स्तर पुतली के संकेतों से तय किया जा सकता है। हालांकि, अक्सर-विषाक्तता (टीसीए, फ़िनाइटोइन, बार्बिट्यूरेट्स, अल्कोहल, फेनोथियाज़िन) के कारण गोलार्द्ध की शिथिलता, अनुपस्थित गुड़िया पलटा को जन्म देती है, भले ही शिथिलता मस्तिष्क हो।

इंटर न्यूक्लियर ऑप्थाल्मोपलेजिया (INO):

अपहरण की आंख में न्यस्टागमस के साथ बिगड़ा लत एमएलएफ को नुकसान का संकेत देता है। प्यूपिल सामान्य हैं और उनकी प्राथमिक स्थिति में ग्लोब हैं (III एन घावों से अलग करने के लिए)। अब तक, परीक्षा के अंत में एक सवाल जो बड़ा और बड़ा होना शुरू होता है: क्या यह सभी उत्तर प्रदेश में है? जो हमें अंतिम चरण की ओर ले जाता है।

इतिहास और परीक्षा से प्राप्त सूचना का संगठन:

अब तक आमतौर पर रोगी को निम्नलिखित श्रेणियों में से एक को सौंपना संभव है:

(ए) कोमा बिना फोकल (ब्रेनस्टेम) या लेटरलाइज़िंग (लंबे समय तक चलने वाले) लक्षण सममित द्वि-गोलार्द्ध शिथिलता का संकेत देते हैं। यदि मेनिन्जिज्म के बिना, यह विषाक्त और चयापचय राज्यों (हाइपोग्लाइसीमिया को छोड़कर, जो फोकल डेफिसिट हो सकता है), प्रणालीगत संक्रमण (फाल्सीपेरम, एंटरिक, सेप्टीसीमिया) हाइपोथर्मिया, हाइपरथर्मिया, सदमे, एनोक्सिक / नॉन-हर्पेटिक एन्सेफैलोपैथी, मिर्गी, वसा अपवित्रता, हाइड्रॉलिज़्म का सुझाव दे सकता है और संलयन।

यदि किसी विषैले कोमा का संदेह है (परिस्थितियों से) तो इसे सबसे अच्छे में से एक में वर्गीकृत करना सबसे अच्छा है:

मैं। सेडेटिव-हिप्नोटिक सिंड्रोम (गहरी नींद से मिलता-जुलता, प्यूपिल्स miotic हो सकता है, कई बार गुड़िया पलटा अनुपस्थित होती है) एंटी-कोलीनर्जिक सिंड्रोम (सूखापन, क्षिप्रहृदयता, जेरोस्टोमिया, मायडेरसिस): ज्यादातर धतूरा या अवसाद-रोधी विषाक्तता से)

ii। कोलेजनर्जिक सिंड्रोम (फ्रॉस्टिंग, ब्रैडीकार्डिया, मिओसिस, लार, आकर्षण) आमतौर पर ओपी- कीटनाशकों के कारण होता है।

iii। नारकोटिक सिंड्रोम (उथले श्वसन, मिओसिस, ब्रैडीकार्डिया)।

मेटाबोलिक कोमा आमतौर पर यकृत एन्सेफैलोपैथी, हाइपो / हाइपरग्लाइसेमिया, एनोक्सिक-इस्केमिक मस्तिष्क की चोट, यूरीमिया के कारण होता है; हाइपोनेट्रेमिया (ना ⁺ <११५), हाइपरोस्मोलारिटी (<३५० मस्जिद / एल), हाइपरलकसीमिया, एसिडोसिस / क्षार, हाइपोथायरायडिज्म। मेनिंगिज्म के साथ कोमा मेनिन्जाइटिस, एन्सेफलाइटिस, सब-अरनॉइड हेमरेज और टॉन्सिल कॉनिंग इंगित करता है।

(बी) कोमा के साथ पार्श्वीय सेरेब्रल (लंबी-पथ) लक्षण के कारण होते हैं

मैं। सेरेब्रल रक्तस्राव (बेसल गैन्ग्लिया / थैलामस)

ii। माध्यमिक शोफ और संपीड़न के साथ बड़े रोधगलन।

iii। हरपीज एन्सेफलाइटिस (टेम्पोरल लोब विशेषताएं)

iv। सबड्यूरल / एपिड्यूरल हेमेटोमा

v। एडिमा के साथ ट्यूमर

vi। मल्टीपार्क के साथ वास्कुलिटिस

vii। पूर्व-मौजूदा फोकल घावों (जैसे हाइपोनेट्रेमिया के साथ पुराने स्ट्रोक) पर सुपरबैलस का उपापचय मेटाबोलिक एन्सेफैलोपैथी।

(सी) ब्रेन स्टेम साइन्स के साथ कोमा में शामिल हैं

मैं। पोंटाइन या मिडब्रेन हेमोरेज

ii। अनुमस्तिष्क रक्तस्राव, ट्यूमर या फोड़ा

iii। अनुमस्तिष्क रोधगलन

iv। गोलार्ध में द्रव्यमान के कारण ट्रांस-टेनोरियल कोनिंग

v। प्राथमिक ब्रेनस्टेम ट्यूमर डिमाइलेशन या फोड़ा बनाता है।

vi। ट्रामा।

vii। बेसिलर धमनी घनास्त्रता

viii। ब्रेनस्टेम एन्सेफलाइटिस

(डी) फैलाना मस्तिष्क क्षति के साथ असममित संकेत के कारण होता है

मैं। एनोक्सिक और इस्केमिक जैसे मेटाबोलिक एन्सेफैलोपैथी

ii। ट्रामा

iii। पूरे शरीर की छोटी रक्त धमनियों में रक्त के थक्के जमना

iv। फोकल दौरे के साथ मिर्गी

अब तक कैनवास दोनों बुनियादी सवालों के संदर्भ में अधिक सुसंगत दिखना शुरू कर दिया है, जहां और घाव क्या है? बायोकेमिस्ट्री रिपोर्ट के माध्यम से नया डेटा आने लगा है। उपरोक्त I - IV श्रेणियों के संदर्भ में एक अनंतिम निदान किया जाता है। अब अधिक निश्चित जांच की योजना बनाने का समय है, जो अनिवार्य रूप से अगली क्वेरी को बढ़ाता है।

हम इस मामले की जांच कैसे करेंगे, कितनी तेजी से, कितनी दूर?

प्रकार, गति और परीक्षणों का क्रम अनंतिम निदान और इसके विभेदक निदान पर निर्भर करेगा।

किसी भी नए (महंगे) परीक्षण के आदेश देने से पहले, और अपने आप से निम्नलिखित प्रश्न पूछें:

मैं। क्या इस परीक्षण द्वारा प्राप्त जानकारी वास्तव में 'नई' होगी और इतिहास और परीक्षा या अन्य सस्ते परीक्षणों द्वारा अप्राप्य होगी?

ii। यदि हाँ, तो क्या 'नई' जानकारी टेम्पो को बदलने और आगे की चिकित्सा या निदान की दिशा में कोई महत्वपूर्ण अंतर लाएगी?

iii। संदिग्ध निदान लेने में परीक्षण की संवेदनशीलता और विशिष्टता क्या है?

iv। क्या कानून को इस परीक्षा की आवश्यकता है? (एमएलसी मामलों में गैस्ट्रिक / मूत्र / रक्त के नमूने)।

फोकल संकेतों के बिना कोमा, दिमागी लक्षण, मेनिन्जिज्म में चयापचय, एनोक्सिक या विषाक्त कारण होने की सबसे अधिक संभावना है। ऐसी स्थितियों में एक विषाक्त स्क्रीन (रक्त / एस्पिरेट / मूत्र के नमूने) और एक मेटाबॉलिक वर्क-अप (ग्लूकोज, एलएफटी, केएफटी, एबीजी, ना ⁺, सीए ⁺, एमजी ⁺ और ऑस्मेटिकिटी) के साथ शुरू करना सबसे अच्छा है। यदि कोई असामान्यता प्रकट की जाती है, तो आगे की जांच को रोक दिया जाता है और रोगी को उचित रूप से प्रबंधित किया जाता है। यदि अभी भी अनजाने में, किसी को सीटी या एमआरआई के लिए जाना है।

फोकल या दिमागी संकेतों के बिना कोमा लेकिन मेनिन्जिज्म और बुखार के साथ एक सीएसएफ परीक्षा की आवश्यकता होती है। आदर्श रूप से इमेजिंग (सीटी / एमआरआई) एलपी से पहले होता है (ताकि एसओएल को बाहर निकालने के लिए)। लेकिन अगर यह संभव नहीं है, तो अगला सबसे अच्छा विकल्प पैपिल्डेमा के लिए फंडस की जांच करना है और यदि कोई नहीं मिला है। काठ का पंचर हो सकता है; अगर दूसरी ओर पैपिल्डेमा मौजूद है, तो एलपी और वेट सीटी के बिना एम्पिरिक एंटी मेनिन्जाइटिस उपचार शुरू करना सबसे सुरक्षित है।

कोमा के साथ फोकल / दिमागी लक्षण:

CT / MRI तत्काल पहली पसंद है। यदि वे भी सामान्य हो जाते हैं, तो यह मान लेता है कि यह या तो फोकल संकेतों (हाइपोग्लाइसीमिया, पोरफाइरिया, एनोक्सिया) के साथ एक चयापचय संबंधी एन्सेफैलोपैथी है या एक उप-अस्वाभाविक गैर-ऐंठन एपिलेप्टिकस (आदेश ईईजी या प्रतिक्रिया के लिए आईवी डायजेपाम का प्रयास करें) या एन्सेफलाइटिस, मेनोपाइटिस सीटी-नेगेटिव सब-अरनॉइड हेमरेज (CSF की जांच करें)।

एक और मुद्दा जिसे सीटी या एमआरआई परीक्षण के आदेश देने से पहले पेश करने की आवश्यकता है? निम्नलिखित मापदंडों का विचार अक्सर निर्णय लेने में मदद करता है। संभावित निदान / घाव की क्या उम्मीद है?

सीटी इमेजिंग में निम्न लेने की संवेदनशीलता कम है:

मैं। गोलार्द्धों में प्रारंभिक रोधगलन

ii। ब्रेनस्टेम इंसेफेलाइटिस को संक्रमित करता है

iii। मस्तिष्कावरण शोथ

iv। अनॉक्सी क्षति

v। शत्रुता

vi। कॉर्टिकल साइनस थ्रॉम्बोसिस

vii। इस्सो-घने उप घोर हेमटॉमस,

viii। खोपड़ी की हड्डी के करीब लेटें

तो इन शर्तों के तहत; श्रेष्ठ में एमआरआई। हालाँकि, CT को लेने में MRI से बेहतर संवेदनशीलता है;

मैं। पैरेन्काइमा में रक्त

ii। Calcifications और बोनी घाव।

तो यह संदिग्ध हेमोरेजिक सीवीए में सीटी को ऑर्डर करने के लिए अधिक लागत प्रभावी हो सकता है। क्या रोगी अस्थिर है, असहयोगी है; पेसमेकर या यांत्रिक प्रत्यारोपण है? चूंकि एमआरआई को लंबे समय तक सहयोग की आवश्यकता होती है, क्योंकि रोगियों को इसके माध्यम से सुरंग बनाई जाती है, किसी भी हिंसक असहयोगी रोगी या पेसमेकर या कई आईवी लाइनों वाले लोगों के लिए; एक सीटी स्कैन अधिक व्यावहारिक हो सकता है। और अंत में, यह याद रखना सबसे अच्छा है कि न तो एक सामान्य सीटी और न ही एमआरआई पूरी तरह से एक प्रक्रिया को बाहर कर सकता है - जल्दी - में - इसका विकास।