सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया का महत्व

सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया का महत्व - एसएम लैम, नवीन के आहुजा द्वारा!

परिचय:

मधुमेह के रोगियों में प्रोटीनमेह के प्रमाण 18 ^वीं शताब्दी के हैं। 1836 में, ब्राइट ने पोस्ट किया कि एल्बुमिनुरिया मधुमेह के लिए एक गंभीर गुर्दे की क्षति को प्रतिबिंबित कर सकता है। 1930 के दशक में किमेलमस्टिल और विल्सन ने लंबे समय तक नॉन-इंसुलिन पर निर्भर डायबिटीज मेलिटस (NIDDM) में किडनी की विशेषता रोग संबंधी घावों का वर्णन किया; धमनी उच्च रक्तचाप के साथ भारी प्रोटीन और गुर्दे की विफलता के नैदानिक ​​सिंड्रोम से पीड़ित रोगी।

पिछले दशकों के दौरान कई अनुदैर्ध्य अध्ययनों से पता चला है कि माइक्रो एल्बुमिन्यूरिया आईडीडीएम और एनआईडीडीएम दोनों में नेफ्रोपैथी के विकास की दृढ़ता से भविष्यवाणी करता है। अधिक हाल के अध्ययन कई विभिन्न नैदानिक ​​स्थितियों जैसे एथेरोस्क्लेरोटिक संवहनी रोग, हृदय मृत्यु दर, एंडोथेलियल डिसफंक्शन, डिस्लिपिडेमिया, इंसुलिन प्रतिरोध, और धूम्रपान आदि के साथ इसके जुड़ाव का संकेत देते हैं।

परिभाषा:

सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया शब्द 1982 में लंदन के गाइ अस्पताल में गढ़ा गया था। इसे 30-300mg / दिन (20-200 माइक्रोग्राम / मिनट) की सीमा में "मूत्र एल्बुमिन का उत्सर्जन" के रूप में परिभाषित किया गया है । यह NIDDM और IDDM दोनों रोगियों पर लागू होता है।

महामारी विज्ञान:

एनआईडीडीएम में, विभिन्न अध्ययन समूहों में सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया की व्यापकता का अध्ययन किया गया है। यह अंग्रेजी में 7.6 प्रतिशत से लेकर नौरियन आबादी में 42 प्रतिशत तक है। उच्च मृत्यु दर और खराब परिणाम सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया के साथ सफेद आबादी की तुलना में गैर-सफेद आबादी में मधुमेह अपवृक्कता में देखा जाता है। सफेद गैर-मधुमेह रोगियों (5 प्रतिशत) की तुलना में जातीय गैर-मधुमेह आबादी (12 प्रतिशत) में सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया की घटना भी अधिक है।

सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया और सेक्स के बीच कोई सहसंबंध नहीं किया गया है, लेकिन सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया, डायस्टोलिक रक्तचाप और आराम दिल की दर के बीच महत्वपूर्ण सकारात्मक संबंध देखा गया है। आईडीडीएम में, सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया की व्यापकता विभिन्न जनसंख्या आधारित अध्ययनों में 5-35 प्रतिशत तक होती है। सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया और उम्र के बीच कोई सह-संबंध नहीं पाया जाता है, लेकिन पुरुष प्रधानता है। आवश्यक उच्च रक्तचाप में सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया का प्रसार 10-25 प्रतिशत तक होता है।

रोगजनन:

ग्लोमेर्युलर बेसमेंट मेम्ब्रेन को निगेटिव चार्ज द्वारा समान रूप से कोट किया जाता है और 5.5nm के औसत आकार के छिद्रों द्वारा छिद्रित किया जाता है। इसलिए, परिसंचारी अणु के आकार और चार्ज दोनों, साथ ही साथ केशिका झिल्ली की दीवार पर काम करने वाले हेमोडायनामिक बल, जीबीएम भर में प्रोटीन और अन्य अणुओं के पारित होने का निर्धारण करते हैं।

क्योंकि मधुमेह पुरानी हाइपरग्लेसेमिया की स्थिति है; यह संभवतः एक ग्लूकोज पर निर्भर प्रक्रिया है जो सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया के रोगजनन में शामिल है। ऊतक की चोट को प्रेरित करने में ग्लूकोज का पुराना प्रभाव उन्नत ग्लाइकेटेड अंत उत्पादों (एजीई), पॉलीओल पाथवे, और प्रोटीन किनसे Cβ- II के माध्यम से हो सकता है। इन सभी उत्पादों से जीबीएम की घटती हुई चयनात्मकता कम हो सकती है, ग्लोमेरुलर फिक्स्ड नेगेटिव चार्ज का नुकसान, अतिरिक्त सेल्युलर मैट्रिक्स क्रॉस लिंकिंग, साइटोकिन्स की सक्रियता, टीजीएफ to और वीईजीएफ़, अतिरिक्त सेलुलर मैट्रिक्स गठन के लिए अग्रणी हो सकता है।

हेमोडायनामिक कारक:

सूक्ष्म पंचर अध्ययनों से पता चला है कि मधुमेह के पशु मॉडल में प्रणालीगत उच्च रक्तचाप की अनुपस्थिति में भी इंट्राग्लोमेरुलर दबाव की ऊंचाई है। यह आंशिक रूप से वासो-सक्रिय हार्मोन जैसे एंडोटिलिन और एंजियोटेंसिन -2 की क्रियाओं से संबंधित हो सकता है।

मधुमेह अपवृक्कता में न केवल कार्यात्मक असामान्यता की सीमा शामिल है, बल्कि पैथोलॉजिकल परिवर्तन भी हैं, जो हॉलमार्क अतिरिक्त कोशिकीय मैट्रिक्स संचय है। यह कहा गया है कि प्रोसेक्लोरोटिक साइटोकिन्स, टीजीएफβ, जो इन विट्रो में ग्लूकोज, एजीई, एंडोटिलिन और एंजियोटेनसिन -2 द्वारा उत्तेजित किया गया है, मधुमेह अपवृक्कता के रोगजनन में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं।

आवश्यक उच्च रक्तचाप में सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया के संभावित तंत्र में प्रणालीगत रक्तचाप में वृद्धि के कारण इंट्रा रीनल हेमोडायनामिक परिवर्तन शामिल हैं और ग्लोमेर्युलर स्तर पर केशिका रिसाव में वृद्धि अधिक सामान्यीकृत एथेरोस्क्लोरोटिक संवहनी क्षति का संकेत देती है।

सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया और मधुमेह नेफ्रोपैथी:

कई अनुदैर्ध्य अध्ययनों से पता चला है कि माइक्रो एल्बुमिन्यूरिया आईडीडीएम में मधुमेह अपवृक्कता के विकास की पुरजोर भविष्यवाणी करता है, अनुमानित शक्ति लगभग 80 प्रतिशत है। NIDDM में, माइक्रो अल्बुमिनुरिया की भविष्यवाणिय शक्ति IDDM की तरह मजबूत नहीं है। मधुमेह अपवृक्कता के विकास के लिए औसत जोखिम अनुपात IDDM (21%) की तुलना में केवल 8.5 प्रतिशत है।

सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया और एथेरोस्क्लेरोटिक रोग:

NIDDM हृदय रोग से लगभग 2 से 3 गुना अधिक मृत्यु दर से जुड़ा है। एक हालिया मेटानालिसिस और 1995 में डैनने और जेरस्टीन द्वारा किए गए साहित्य की व्यापक समीक्षा ने एनआईडीडीएम में सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया और हृदय की मृत्यु दर के बीच मजबूत संबंध की पुष्टि की है। सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया और हृदय मृत्यु दर के बीच का संबंध केवल मधुमेह व्यक्तियों तक ही सीमित नहीं है, क्योंकि यह हाल ही में सामान्य आबादी का विस्तार करने के लिए दिखाया गया है।

सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया गैर-मधुमेह आबादी में संवहनी रोगों की भविष्यवाणी करता है और इस प्रकार यह मनुष्यों में हृदय रोग से प्रारंभिक मृत्यु का एक सार्वभौमिक मार्कर बनाता है। बढ़ा हुआ मूत्र एल्बुमिन नुकसान केवल एक अन्यथा सामान्यीकृत संवहनी हाइपर पारगम्यता राज्य के ग्लोमेरुलर अभिव्यक्ति को दर्शाता है। इसी तरह के परिवर्तन रक्त वाहिकाओं में होते हैं जो एथेरोस्क्लोरोटिक लिपोप्रोटीन कणों को पोत की दीवार में घुसने की अनुमति देते हैं।

यह बताया गया है कि लिपिड चयापचय (एलपी (ए) और एचडीएल में कमी), ना-ली-सह परिवहन में वृद्धि, जमावट और एंडोथेलियल फ़ंक्शंस में गड़बड़ी (प्लाज्मा प्लाज्मा कारक में वृद्धि) और मुक्त कट्टरपंथी गतिविधि में असामान्यताएं हैं। गैर-मधुमेह आबादी में भी सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया एक सौम्य घटना नहीं है, लेकिन कई हृदय जोखिम कारकों के साथ निकटता से जुड़ा हुआ है। इस प्रकार मधुमेह और गैर-डायबिटिक मनुष्यों में सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया की शुरुआत अत्यधिक एथेरोजेनिक मिलिवो का संकेत देती है।

सिंड्रोम X:

हाइपरटेंशन, मोटापा, हाइपरलिपिडिमिया और ग्लूकोज असहिष्णुता जैसे व्यक्तिगत जोखिम कारक एक नैदानिक ​​सिंड्रोम को बनाने में योगदान करते हैं जो इंसुलिन प्रतिरोध और विनाशकारी परिणाम की एक अंतर्निहित स्थिति की विशेषता है, जिसे रेवेन ने सिंड्रोम एक्स कहा जाता है।

NiskDM में Niskanen और Laakso ने इंसुलिन प्रतिरोध और एल्बुमिनुरिया के बीच संबंध की पुष्टि की। हाल के कार्यों से संकेत मिलता है कि एनआईडीडीएम के साथ रोगी के सापेक्ष गैर-डायबिटिक प्रथम-डिग्री में भी इंसुलिन प्रतिरोध और एल्बुमिनुरिया के बीच संबंध स्पष्ट हो सकता है।

आवश्यक उच्चरक्तचाप:

एल्ब्यूमिन्यूरिया का स्तर धमनी दबाव के साथ अत्यधिक सहसंबद्ध है और एम्बुलेंस रक्तचाप के साथ अधिक निकट है। एल्ब्यूमिन और धमनी दबाव के बीच यह संपर्क मोटापा और धूम्रपान द्वारा बढ़ाया जाता है। यूडबीन एट अल माइक्रो एल्बुमिनूरिया के अनुसार, गैर-मधुमेह विषयों में हृदय की मृत्यु दर और रुग्णता का एक मजबूत भविष्यवक्ता है।

माइक्रो एल्ब्यूमिन्यूरिया एलवीएच, रेटिनल वैस्कुलर घावों, कैरोटिड धमनी की दीवार की मोटाई और ग्लोमेरुलर हाइपरटेंशन नामक लक्ष्य अंग क्षति का एक प्रारंभिक संकेतक हो सकता है। माइक्रो अल्बुमिनुरिया भी रक्तचाप के असामान्य सर्कैडियन पैटर्न के साथ जुड़ा हुआ है अर्थात उच्च 24 घंटे का मतलब स्तर, कम दिन: रात का अनुपात (गैर डिपर) और दबाव रीडिंग की हाइपर-वेरिबिलिटी।

स्क्रीनिंग रणनीति:

सूक्ष्म एल्ब्यूमिनुरिया का पता एल्ब्यूमिन उत्सर्जन दर (एईआर) द्वारा लगाया जा सकता है, जो कि रात में मूत्र के एकत्र होने के बाद या रात में मूत्र के संग्रह को एकत्र करने में होता है। सूक्ष्म एल्बुमिनुरिया का पता एल्बुमिन एकाग्रता विधि (ALB) और एल्ब्यूमिन क्रिएटिनिन अनुपात (ACR) द्वारा लगाया जा सकता है। माइक्रो अल्बुमिनुरिया के लिए एसीआर को बेहतर दिखाया गया है।

उपचार योजना:

1. ग्लाइसेमिक नियंत्रण:

DCCT सहित कई अध्ययनों ने संकेत दिया है कि तेज ग्लाइसेमिक नियंत्रण IDDM के साथ रोगियों में सूक्ष्म अल्बुमिनुरिया और ओवरट प्रोटीनुरिया दोनों के विकास को रोकता है। यूकेआईडीएस ट्रायल में दिखाए गए अनुसार एनआईडीडीएम के लिए भी यही सच है।

2. एंटीहाइपरटेंसिव ट्रीटमेंट:

ब्लड प्रेशर सामान्य होने पर भी IDDM और माइक्रो अल्बुमिनुरिया के रोगियों के लिए, ACE-inhibitors पसंद की दवा है। मानदंड जनसंख्या पोस्टपोन में एसीई इनहिबिटर के साथ थेरेपी की शुरुआत का उपयुक्त समय और संभवतः कुछ रोगियों में ओवरट्रल नेफ्रोपैथी के विकास को रोकता है EUCLID अध्ययन में एसीई इनहिबिटर एंजियोटेनसिन- II संबंधित तंत्र और रेटिनोपैथी के बीच लिंक के लिए सबूत प्रदान करने वाली रेटिनोपैथी की कम प्रगति के साथ जुड़े थे। । NIDDM और माइक्रो अल्बुमिनुरिया के साथ नपुंसक रोगियों में, कई प्लेसबो नियंत्रण अध्ययनों ने कम से कम 4 वर्षों में प्रोटीनमेह में वृद्धि को कम करने या रोकने में एसीई अवरोधकों की प्रभावकारिता की सूचना दी है।

3. संयोजन चिकित्सा:

एसीई अवरोधक के साथ कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स का संयोजन बेहतर परिणाम देता है।

4. हृदय रोग:

फेस स्टडी जैसे कई अध्ययनों ने कम हृदय घटनाओं के संदर्भ में सीसीबी पर एसीई इनहिबिटर की एक श्रेष्ठ श्रेष्ठता दिखाई है। JNCVI ने एक मधुमेह में रक्तचाप के प्रबंधन के नए सिद्धांतों को शामिल किया है और IDDM या NIDDM में 130/85-मिमी एचजी के लक्ष्य को लक्षित करते हुए रक्तचाप में कमी की एक अधिक आक्रामक योजना शामिल की है।

5. आहार प्रोटीन:

मधुमेह के रोगियों में आहार प्रोटीन प्रतिबंध (0.5-0.85 ग्राम / किग्रा / दिन) के प्रभाव की जांच करने वाले एक मेटा-विश्लेषण ने जीएफआर, क्रिएटिनिन क्लीयरेंस और एल्बुमिनुरिया पर लाभकारी प्रभाव का सुझाव दिया।