वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया का प्रबंधन

विजय त्रेहन द्वारा वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया का प्रबंधन!

परिचय:

सिर्फ इसलिए कि कुछ है, और इलाज नहीं किया जाना चाहिए। उपचार के लिए "आग्रह या प्रलोभन" (पक्ष में थोड़ा वैज्ञानिक समर्थन के साथ) अब पर्याप्त वैज्ञानिक डेटा के आधार पर उपचार करने के लिए "आवश्यकता" की रणनीतियों को देना चाहिए। वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया (120 या अधिक की दर से तीन या अधिक लगातार वेंट्रिकुलर एक्टोपिक आवेगों) की उम्र-पुरानी परिभाषा आक्रामक प्रबंधन रणनीतियों के वर्तमान दिन परिदृश्य में वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया (वीटी) के प्रबंधन की योजना के लिए बहुत व्यापक है।

मरीजों को स्तरीकृत करने के लिए वीटी को गैर निरंतर वीटी (> 6 आवेग या 29 सेकंड तक) में विभाजित किया जा सकता है, और निरंतर वीटी (> 30 सेकंड)। गैर-निरंतर वीटी (एनएसवीटी) लेकिन हेमोडायनामिक समझौता के साथ निरंतर वीटी (एसवीटी) के एक कार्यात्मक समकक्ष माना जाता है।

नैदानिक सबसेट के आधार पर प्रबंधन के दो चरम लागू हो सकते हैं। जहां एक कम जोखिम वाले उम्मीदवार (जैसे धीमे, बिना हेमोडायनामिक समझौता और संरचनात्मक रूप से सामान्य चूल्हा) के बिना मोनोमोर्फिक एनएसवीटी, एक चौकस उम्मीद है कि उच्च जोखिम वाले उम्मीदवार में वीटी की सहज समाप्ति के लिए अपना रास्ता उधार लेगा (अर्थात। बहुत तेज pleomorphic SVT wit h hemodynamicic)। समझौता, एनजाइना, जीएचएफ और सिंकोप, बाएं वेंट्रिकुलर शिथिलता) एक शीघ्र डीसी कार्डियो संस्करण जीवन को बचाने का एकमात्र या सबसे अच्छा तरीका हो सकता है।

सबसे महत्वपूर्ण प्रश्न, इलाज करना है या नहीं, इसलिए, विभिन्न जोखिम कारक को ध्यान में रखते हुए हर patinas में बहुत सावधानी से उत्तर दिया जाना चाहिए। नियंत्रित अध्ययनों में बीटा-ब्लॉकर्स और शायद एमियोडेरोन के अलावा, किसी भी एंटी-अतालता की दवा ने निर्णायक रूप से अचानक कार्डिएक डेथ 9SCD) को नहीं रोका है, इसलिए, एक नियम के रूप में, एंटीमैरिडोमेटिक ड्रग्स विशेष NSVT के साथ संरचनात्मक रूप से सामान्य हृदय के साथ स्पर्शोन्मुख रोगियों का इलाज नहीं करते हैं।

हालांकि, एक अंतर्निहित दिल की बीमारी (जैसे कोरोनरी धमनी की बीमारी या कार्डियोमायोपैथी) और विशेष रूप से इलेक्ट्रोफिजियोलॉजी प्रयोगशाला (ईपी लैब) में अनिश्चितता या ईपी निर्देशित ड्रग थेरेपी की आवश्यकता हो सकती है। दुर्दम्य मामलों यहां तक कि एक आरोपित कार्डियोवर्टर डिफाइब्रिलेटर (ICD) आरोपण।

(ए) कोरोनरी धमनी रोग (तीव्र रोधगलन, अमी):

(1) पहला दिन:

(ए) हेमोडायनामिक रूप से स्थिर:

लिडोकेन बोल्टस (50 - 100 मिलीग्राम), इसके बाद आसव (1-4 मिलीग्राम प्रति मिनट)। अगर वीटी Hdocaine infusion 0.5 पर प्रतिक्रिया या पुनरावृत्ति नहीं करता है - तो मैं 5-10 मिनट से अधिक के procainamide के जी बोल्ट, इसके बाद आसव (2-4 मिलीग्राम / मिनट) की कोशिश की जानी चाहिए।

पसंद की अगली दवा बेरिलियम टॉसिलेट है, 15 मिनट से अधिक 5 मिलीग्राम / किग्रा, जिसके बाद 0.5 - 2 मिलीग्राम / मिनट का जलसेक होता है। अमियोडेरोन बोल्टस (10 मिनट से अधिक 150 मिलीग्राम), इसके बाद जलसेक के बजाय आसव (1 मिलीग्राम / मिनट पहले 6 घंटे और फिर 0.5 मिलीग्राम / मिनट) की कोशिश की जा सकती है। Quinidine हाइपोटेंशन का उत्पादन कर सकता है। Sotalol एक अच्छा विकल्प है।

(बी) हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर:

यदि वीटी मेडिकल थेरेपी का जवाब नहीं देता है और या हाइपोटेंशन एनजाइना के साथ जुड़ा हुआ है, तो कंजेस्टिव हार्ट फेलियर (CHF) या सेरेब्रल हाइपोपरफ्यूज़न के लक्षण तत्काल डीसी कार्डियोवर्जन की आवश्यकता है। बहुत कम ऊर्जा का सिंक्रोनाइज्ड शॉक '(10 - 50 J) को पहले ट्राई करना चाहिए, उसके बाद उच्च ऊर्जा के झटके आने पर। "थम्प वर्जन" (रोगी की छाती की दीवार पर प्रहार), कई बार वीटी को समाप्त कर सकता है।

यांत्रिक छाती की दीवार उत्तेजना एक कम ऊर्जा प्रवाह की पीढ़ी की ओर ले जाती है, जो वेंट्रिकल को उत्तेजित कर सकती है और एक समयपूर्व वेंट्रिकुलर कॉम्प्लेक्स (पीवीसी) को प्रेरित कर सकती है जो फिर से प्रवेश मार्ग को बाधित कर सकती है और वीटी को समाप्त कर सकती है।

यह तथ्य कम से कम पहले सदमे के लिए डीसी कार्डियोवर्जन के लिए बहुत कम ऊर्जा के चयन के महत्व पर जोर देता है। वीटी को 1 जूल के साथ भी समाप्त करने के लिए दिखाया गया है, हालांकि, एक अनियंत्रित हस्तक्षेप होने के कारण, कमजोर अवधि के दौरान थंप संस्करण वीटी को तेज कर सकता है या वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन (वीएफ) को भी भड़क सकता है।

हृदय-गति के बाद, कम से कम 24 घंटे के लिए एक एंटी-अतालता (आमतौर पर लिडोकेन) के जलसेक की आवश्यकता हो सकती है, जिसे 48 - 72 घंटे के बाद रोका जा सकता है क्योंकि इस समय के बाद पुनरावृत्ति असामान्य है। दीर्घकालिक एंटी-अतालता चिकित्सा आमतौर पर अनुचित है।

वीटी के बार-बार आवर्ती एपिसोड को ट्रांस शिरापरक (वेंट्रिकुलर या कभी-कभी अलिंद) द्वारा प्रबंधित किया जा सकता है या यहां तक कि ट्रांस-क्यूटिनियस ओवरड्राइव पेसिंग, इंट्रा-कार्डिएक पेसिंग लीड का उपयोग आंतरिक कार्डियो संस्करण के लिए भी किया जा सकता है।

ओवर-ड्राइव पेसिंग में मनोरंजन का एक अंतर्निहित जोखिम होता है, जिससे वीटी की दर में तेजी आती है और कभी-कभी वीएफ को भी उकसाता है हालांकि, अगर वीटी की पुनरावृत्ति होती है, भले ही अक्सर, एक मिनट के भीतर बाधित हो या कई सुप्रा-वेंट्रिकुलर बीट्स द्वारा, उन्हें बेहतर होना चाहिए औषधीय रूप से प्रबंधित हो। पुनरावृत्ति को रोकने के लिए, विशेष रूप से निम्नलिखित स्थितियों के लिए देखें और इलाज करें; हाइपोटेंशन, हाइपोकैलिमिया, CHF, चल रहे इस्किमिया, अंतर्निहित साइनस ब्रैडीकार्डिया या एवी ब्लॉक।

(२) पहला महीना:

विशेष रूप से बड़े पूर्वकाल की दीवार एमआई वाले रोगियों में दीक्षांत समारोह के दौरान वीटी में अधिक गंभीर परिणाम होते हैं। एक रिपोर्ट में 7 महीने में 83 प्रतिशत मृत्यु दर का हवाला दिया गया है। ईपी निर्देशित ड्रग थेरेपी या सर्जरी पर रोगियों में बेहतर परिणाम की सूचना दी गई है। '

(३) पहले महीने से परे:

एएमआई के दीक्षांत चरण से परे VT, दीक्षांत समारोह VT की तुलना में कुछ कम गंभीर है, लेकिन अभी भी जीवन के लिए खतरा माना जाता है और दीक्षांत समारोह VT के लिए प्रबंधन की आवश्यकता होती है। बाएं निलय संबंधी एन्यूरिज्म संबंधित वीटी आमतौर पर धीमा (150 - 180 / mt) और हेमोडायनामिक रूप से अच्छी तरह से सहन किया जाता है, जबकि क्षणिक मायोकार्डियल इस्किमिया से संबंधित वीटी तेजी से (प्रति मिनट 200 से अधिक) बहुरूपी या साइनसोइडल, और अक्सर अस्थिर, दोनों हेमोडायनामिक और विद्युत रूप से निशाना लगाता है प्रबंधन या तो सामान्य साइनस लय में वापस आ जाएगा; एनएसआर या एक स्थिर वीटी में परिवर्तित हो या वीएफ में पतित हो जिसे समाप्त किया जा सकता है।

(बी) क्रोनिक कोरोनरी धमनी रोग:

पुनरावृत्ति की रोकथाम आमतौर पर एक तीव्र प्रकरण को समाप्त करने की तुलना में अधिक कठिन है। इस्किमिया और हेमोडायनामिक स्थिति जैसे अंतर्निहित अवक्षेपण कारकों का सफल प्रबंधन बहुत महत्वपूर्ण है।

उपरोक्त उद्देश्य के लिए विशिष्ट विरोधी अतालता दृष्टिकोण उपलब्ध हैं:

(i) औषधीय प्रबंधन:

होल्टर या इलेक्ट्रो फिजियोलॉजीली (ईपी) गाइडेड ड्रग थेरेपी एम्पिरिक थेरेपी से बेहतर है। ईपी अध्ययन से पहले रोगी को एंटी-अतालता की दवाओं से दूर रखा जाना चाहिए। बेसलाइन ईपी अध्ययन से रोगियों को बाएं मुख्य स्टेम कोरोनरी धमनी रोग से बचा जा सकता है।

अक्सर, समान प्रभावकारिता के कारण, दवाओं को मुख्य रूप से संभावित दुष्प्रभावों के आधार पर चुना जाता है। प्रोस्टेट इज़ाफ़ा में डिसोपाइरामाइड, एलवी डिसफंक्शन में फेलोकेनाइड और डिसोपाइरीमाइड, पोस्ट एमआई और फ़्लायेनमाइड में एमआईसी और लंबी अवधि के उपयोग के लिए मोर्डज़ाइन से बचें।

दवाओं को उनकी सकारात्मक विशेषताओं के कारण भी चुना जा सकता है। उदाहरण के लिए, प्रोप्रानोलोल अचानक हृदय की मृत्यु को कम करता है। हालांकि अमियोडेरोन बहुत प्रभावी है, इसका दीर्घकालिक उपयोग महत्वपूर्ण दुष्प्रभावों से जुड़ा हुआ है। जब एकल दवा विफल हो जाती है, तो कम खुराक पर विभिन्न तंत्रों के साथ दवाओं का एक संयोजन घटता दुष्प्रभाव में मदद करता है

(ii) सर्जिकल थेरेपी:

पूर्व एमआई वाले रोगियों, जिनके पास लगातार निरंतर मोनोमोर्फिक वीटी है जो ईपी लैब में एंटीरैडमिक दवाओं का जवाब देने के लिए टॉइल होते हैं, उन्हें एंटीरार्चमिक सर्जरी के लिए विचार किया जाना चाहिए, विशेष रूप से असतत एलवी अनियिरिज्म और संभव कोरोनरी धमनी घावों द्वारा।

असतत एनेलिज़्म के बिना-इन-मरीज़ लेकिन बड़े डिस्केनेटिक क्षेत्रों के साथ एमएपी निर्देशित एंटी अतालता सर्जरी बहुत सहायक है। एमएपी निर्देशित सर्जरी को बिना एनीमिया या डिस्केनेसिया के रोगियों में माना जा सकता है और यहां तक कि इन-रोगियों में जो ड्रग थेरेपी के लिए एक अच्छी प्रतिक्रिया दिखाते हैं बशर्ते कि रोगी में असाधारण रूप से अच्छा सर्जिकल शरीर रचना विज्ञान हो और उसे सर्जिकल रिन्युएलाइज़ेशन की आवश्यकता होती है।

एमएपी निर्देशित शल्यचिकित्सा की प्रक्रियाओं में शामिल हैं, स्नेह, क्रायोएबलेशन और प्रति ऑपरेटिव रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन। ऊपर कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (ऊपर सर्जिकल एंटेरिकथर्मिक प्रक्रियाओं में से किसी के बिना) रोगियों में बहुत प्रभावी प्राथमिक उपचार हो सकता है, जहां आवर्ती वीटी क्षणिक इस्कीमिक एपिसोड द्वारा उपजी है।

(iii) कैथीटेराइजेशन वर्तमान में मुख्य रूप से ICD थेरेपी के सहायक के रूप में उपयोग किया जाता है।

(iv) आईसीडी थेरेपी:

यह आवर्तक VT के इलाज का सबसे आशाजनक तरीका है और हाल के दिनों में इसका उपयोग तेजी से बढ़ा है। ICD प्राप्तकर्ताओं में उत्कृष्ट परिणामों के साथ, EP अध्ययन के दौरान एक या दो से अधिक दवाओं की विफलता को आमतौर पर ICD के लिए एक संकेत माना जाता है। ICD में बैक अप पेसिंग सिस्टम ब्रैडीकार्डिया आश्रित VTs में पुनरावृत्ति को रोकने में मदद करता है। कहने की जरूरत नहीं है, जब ड्रग्स विफल हो जाते हैं या एंटीरैडमिक सर्जरी विफल हो जाती है तो आईसीडी एकमात्र जीवन रक्षक हस्तक्षेप उपलब्ध है।

वर्तमान दिन ICDs में बैक अप रेसिंग, कम ऊर्जा रूपांतरण, प्रोग्राम-ट्राई थेरेपी एल्गोरिदम का उपयोग करके एंटी-टैचीकार्डिया पेसिंग डिफाइब्रिलेशन की सुविधा है, विशेष रूप से ड्रग और या सर्जरी का जवाब देने वाले रोगियों में उनका उपयोग बढ़ाया है, जब गंभीर एलवी भेद है। उपरोक्त सेटिंग में ICD की महत्वपूर्ण भूमिका है।

(सी) कार्डियोमायोपैथी:

(1) पतला कार्डियोमायोपैथी (DCM):

(i) फार्माकोलॉजिकल थेरेपी (अनुभवजन्य या ईपी निर्देशित) की सीमित भूमिका है और यह स्पष्ट नहीं है कि ड्रग थेरेपी के साथ दीर्घकालिक परिणाम बदल जाता है।

(ii) सर्जिकल थेरेपी: की कोई भूमिका नहीं है।

(iii) कैथेटर एबलेशन: बंडल ब्रांच री-एंट्री से संबंधित वीटी को राइट बंडल ब्रांच के एब्लेशन द्वारा ठीक किया जा सकता है।

(iv) ICD: VT को तुरंत DCM में साइनस लय में बदलने की सबसे अच्छी विधि है। हालांकि, इन रोगियों में दीर्घकालिक पूर्वानुमान मुख्य रूप से अंतर्निहित एलवी इजेक्शन फ्रैक्शन (ईएफ) द्वारा निर्धारित होता है।

इसके अलावा, डीसीएम के साथ रोगियों की एक बड़ी संख्या ब्रैडी-अतालता, एस्ट्रोल या पल्स-कम विद्युत गतिविधि के कारण एससीडी का अनुभव कर सकती है, जो किसी भी प्रकार के एंटी-अतालता चिकित्सा से लाभ नहीं उठाएगा।

(2) हाइपरट्रॉफिक कार्डियोमायोपैथी (HCM):

गंभीर रूप से हाइपरट्रॉफिड और बाधित वेंट्रिकल में वीटी को एनएसआर में तेजी से परिवर्तित करने में असमर्थता के बाद से ईपी परीक्षण को आमतौर पर टाला जाना चाहिए, क्योंकि गंभीर परिणाम हो सकते हैं। औषधीय चिकित्सा का दीर्घकालिक प्रभाव संदिग्ध है।

एचसीएम में आवर्ती वीटी के प्रबंधन में सर्जिकल थेरेपी और आरएफ पृथक्करण की लगभग कोई भूमिका नहीं है। हाल के वर्षों में रुझान आईसीडी की ओर फिर से रहा है, भले ही आईसीडी की उपयोगिता के लिए पर्याप्त दीर्घकालिक डेटा नहीं है।

(डी) लंबी क्यूटी सिंड्रोम:

(1) जन्मजात:

(i) तीव्र प्रबंधन:

अंतःशिरा बीटा-ब्लॉकर्स, मैग्नीशियम, लिडोकाइन और या ट्रांस-वेनस पेसिंग प्रभावी हैं। कक्षा IA, संभवतः कुछ वर्ग IC और वर्ग III (amiodarone और sotalol) qcc बढ़ा सकते हैं और VT को खराब कर सकते हैं और इसलिए इससे बचना चाहिए। पोटेशियम चैनल सलामी बल्लेबाज नई दवाएं हैं, जो उपयोगी हैं।

(ii) लंबी शर्तें प्रबंधन:

अधिकतम सहने योग्य खुराक में बीटा-ब्लॉकर्स शायद एक वर्ग आईबी दवा के साथ संयुक्त शुरू में दिया जाना चाहिए। यदि उपरोक्त कार्डियक सहानुभूति निरूपण (बाएं गर्भाशय ग्रीवा के थोरैसिक सहानुभूति नाड़ीग्रन्थि), स्टैलेट गैंग्लियन और पहले 3 या 4 वक्ष नाड़ीग्रन्थि को बाधित करता है) का उपयोग किया गया है। यह ऊपर भी विफल रहता है एक ICD दिया जाना चाहिए।

(2) अधिग्रहित:

(i) तीव्र प्रबंधन:

अंतःशिरा मैग्नीशियम सल्फेट अक्सर प्रभावी होता है। (2-20 मिलीग्राम / मिनट के 2 मिनट के बाद 2-जी IV बोल्ट)। आइसोप्रोटेरिनॉल के साथ क्यूटी अंतराल को छोटा करने के प्रयासों को विशेष रूप से सीएडी के साथ रोगियों में सावधानी बरतनी चाहिए क्योंकि हृदय गति के त्वरण का एक घातक प्रभाव हो सकता है।

इब दवाओं में से एक (जैसे लिडोकेन) को अंतर्निहित सीएडी के साथ क्यूटी को छोटा करने और वीटी इन-इन रोगियों से निपटने की कोशिश की जा सकती है। ड्राइव एट्रियल या वेंट्रिकुलर पेसिंग भी मददगार है क्योंकि यह क्यूटी में दर संबंधी कमी का कारण बनता है।

Ia, Ic और Class III दवाओं से बचना बहुत जरूरी है। पोटेशियम चैनल सक्रिय करने वाली दवाएं (K + चैनल के सलामी बल्लेबाज, जैसे कि पिनैसिल और क्रोमाकहम) भविष्य की दवाएं हैं जो लंबे क्यूटी के जन्मजात और अधिग्रहीत दोनों रूपों में प्रभावी हैं। सिंड्रोम।

(ii) दीर्घकालिक प्रबंधन:

एक बार तीव्र स्थिति समाप्त हो जाने के बाद, भविष्य में इलेक्ट्रोलाइट और मेटाबोलिक गड़बड़ी की प्रस्तुति एकमात्र आवश्यकता है और दीर्घकालिक उपचार की सलाह नहीं दी जाती है।

(ई) वीटी के विशिष्ट लेकिन कम सामान्य कारण:

(1) अतालताजन्य अधिकार वेंट्रिकुलर डिसप्लेसिया (एआरवीडी); पृथक आर.वी. कार्डियोमायोपैथी:

वीटी के दौरान साइनस लय और एलबीबीबी आकृति विज्ञान के दौरान पेरीकार्डियल टी उलटा और एसटी खुजली inVl-V2 के साथ आरबीबीबी आकृति विज्ञान ईसीजी हॉलमार्क हैं। अमियोडेरोन और क्लास आईसी दवाओं का सुझाव दिया गया है। सर्जरी और आरएफ पृथक्करण की कोई दर नहीं है। ICD उपचार का सबसे प्रभावी तरीका है।

(2) दोहरावदार मोनोमोर्फिक वीटी:

आमतौर पर सही वेंट्रिकुलर बहिर्वाह पथ (LBBB + सही अक्ष विचलन) से उत्पन्न होने वाली महिलाओं में सौम्य (NSVT <150 / mt) महत्वपूर्ण लक्षणों के साथ अंतर्निहित संरचनात्मक हृदय रोग (पैलपिटेशन लाइट-हेडनेस, पूर्व-संकेंद्रन में गड़बड़ी) होने पर ही करें। बीटा-ब्लॉकर्स और कैल्शियम एंट्री ब्लॉकर्स कुछ मामलों में प्रभावी हैं। कैथेटर एब्लेशन उच्च सफलता दर के साथ एक अच्छा विकल्प है।

(३) द्वि-दिशात्मक VT:

आमतौर पर बुजुर्गों की अवधि में डिजीटल की अधिकता के कारण, और खराब रोग का निदान होता है। लिडोकेन, फ़िनाइटोइन, पोटेशियम और बी-ब्लॉकर्स के साथ इलाज करें। डीसी कार्डियो संस्करण से बचें।

(4) बंडल शाखा री-प्रवेश वीटी:

एलबीबीबी आकृति विज्ञान वीटी (ललाट विमान क्यूआरएस अक्ष के साथ +30 डिग्री के आसपास) आमतौर पर डीसीएम में। RBBB के RF पृथक्करण के साथ एक उच्च सफलता दर है।

(5) VT जन्मजात हृदय रोग के लिए कार्डियक सर्जरी के बाद:

टीओएफ और टीजीए के लिए सर्जरी के बाद ज्यादातर होता है। अतालता संभावित घातक होती है और चयनित मामलों में दवाओं, लकीर, कैथेटर पृथक या ICD आरोपण द्वारा आक्रामक उपचार की आवश्यकता होती है।

(6) माइट्रल वाल्व प्रोलैप्स:

चूंकि अधिकांश रोगियों के लिए रोग का निदान अच्छा है, हस्तक्षेप के लिए अधिक होना चाहिए।

(Left) लेफ्ट सेप्टल वीटी (फेशियल टैचीकार्डिया):

आरबीबीबी + सही अक्ष विचलन आकृति विज्ञान वीटी तुरंत वायापामिल या; diltiazem। पीछे के एलवी सेप्टम के आरएफ पृथक होने के साथ एक उच्च सफलता दर बताई गई है।

(8) ब्रुगोड़ा सिंड्रोम:

पूर्वकाल पेरिकार्डियल सिर में लगातार एसटी ऊंचाई के साथ आरबीबीबी और अचानक हृदय की मृत्यु एक अपेक्षाकृत नई इकाई है। ICD उपचार का एकमात्र प्रभावी साधन है।