स्ट्रोक में एंटी थ्रोम्बोटिक एजेंटों की वर्तमान स्थिति

मंजरी त्रिपाठी द्वारा स्ट्रोक में एंटी थ्रोम्बोटिक एजेंटों की वर्तमान स्थिति!

परिचय:

बड़े पैमाने पर जनसंख्या में वृद्धि रुग्णता और मृत्यु दर के प्रमुख कारणों में से एक है। स्ट्रोक में थेरेपी के विकास के साथ एंटी-थ्रोम्बोटिक को तेजी से चिकित्सकों द्वारा उपयोग किया जा रहा है। यह धमनी घनास्त्रता और आवर्तक घनास्त्रता के प्रसार को रोकने और हृदय या समीपस्थ धमनी स्रोत से पुन: अवतार लेने में एक प्रस्तावित भूमिका के तर्क के साथ है। नैदानिक ​​परीक्षणों ने प्रभावकारिता का मूल्यांकन किया है विभिन्न थ्रोम्बोटिक एजेंट और सिद्ध प्रभाव केवल कुछ नैदानिक ​​स्थितियों में देखा गया है।

हेपरिन और हेपरिनोइड्स:

कई दशकों तक अनियंत्रित हेपरिन एंटीकोआग्यूलेशन का मुख्य प्रवास रहा है। यह लगभग 3000 से 30, 000 से आणविक भार में पॉलीसेकेराइड श्रृंखलाओं का एक विषम मिश्रण है। यह थ्रोम्बिन III के साथ जटिल और घनास्त्रता और कारक Xa को रोककर कार्य करता है। यह कॉफ़ेक्टर II के माध्यम से एक एंटी-थ्रोम्बिन III स्वतंत्र तंत्र द्वारा और कारक V और VIII की सक्रियता को बाधित करके भी कार्य करता है।

कम आणविक wt हेपरिन (LMWH) अपघटित हेपरिन के रासायनिक या एंजाइमैटिक डिपोलीमराइजेशन द्वारा तैयार किया जाता है। LMWH का निष्क्रिय कारक Xa थ्रोम्बिन की तुलना में अधिक शक्तिशाली है। जबकि, अनियंत्रित हेपरिन में 1: 1 का एंटी-एक्सए / एंटी- IIa अनुपात होता है, जो LMWH का 2: 1 से 4: 1 तक भिन्न होता है। LMTH का APTT पर नगण्य प्रभाव पड़ता है; इसलिए किसी निगरानी की आवश्यकता नहीं है। इसके अलावा लंबे जीवन के कारण, एक बार दैनिक खुराक पर्याप्त है।

चूंकि प्लाज्मा प्रोटीनों के लिए LMWH का बंधन कम होता है, इसलिए उनके पास अप्रभावित हेपरिन की तुलना में एक पूर्वानुमानित जैवउपलब्धता होती है; LMWH का उत्पादन न्यूनतम थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और ऑस्टियोपोरोसिस है। विभिन्न LMWH के अलग-अलग फार्माकोकाइनेटिक और फार्माकोडायनामिक गुण हैं। इसलिए, प्रत्येक LMWH को अलग-अलग नैदानिक ​​स्थितियों में व्यक्तिगत रूप से अध्ययन किया जाना है। वर्तमान में विभिन्न LMWH की तुलना में हेड टू हेड क्लिनिकल परीक्षण नहीं होते हैं।

हेपरिनोइड्स ग्लाइकोसामिनोग्लाइकेन का एक मिश्रण हैं, जिसका मतलब है कि पोर्सिन आंतों के म्यूकोसा से अलग 8500 का आणविक भार। एंटी-एक्सए गतिविधि को इसके हेपरान सल्फेट घटक के लिए जिम्मेदार ठहराया जाता है, जिसमें एंटीथ्रॉम्बिन III के लिए उच्च संबंध है। Daneparoid (ORG 10172) एक हेपरिनोइड है जिसे स्ट्रोक में आज़माया गया है।

एक्यूट स्ट्रोक में हेपरिन:

संयुक्त राज्य अमेरिका में इस आधार पर स्ट्रोक की प्रगति को रोकने के लिए कि अप्रतिबंधित हेपरिन का उपयोग अंतःशिरा में किया गया है ताकि यह धमनी के थक्के के विस्तार को रोक सके। हालांकि, आज तक, केवल एक संभावित परीक्षण ने तीव्र स्ट्रोक में अंतःशिरा हेपरिन की प्रभावकारिता का विश्लेषण किया है। इस डबल विंड, प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षण में, पूर्ववर्ती 48 घंटों में होने वाले तीव्र थ्रोम्बोटिक स्ट्रोक के 225 रोगियों, जहां 7 दिनों के लिए कम से कम 1 घंटे के लिए आईवी हेपरिन को घाटा स्थिर था। हेपरिन समूह में 26.6 प्रतिशत बनाम प्लेसबो समूह में 24.3 प्रतिशत 7 दिनों में सुधार हुआ।

दोनों समूहों के बीच कोई सांख्यिकीय महत्वपूर्ण अंतर नहीं देखा गया था। इसने तीव्र आघात में I / V हेपरिन के उपयोग का समर्थन नहीं किया। इंटरनेशनल स्ट्रोक ट्रायल (1ST), जो एक बड़े, भावी यादृच्छिक यादृच्छिक परीक्षण था, ने स्ट्रोक के शुरू होने के 48 घंटों के भीतर 19435 रोगियों को भर्ती किया। मरीजों को 3 एक्स 2 फैक्टरल डिज़ाइन के समूहों में विभाजित किया गया था। एक आधे को हेपरिन प्राप्त हुआ, जबकि दूसरे को आधा नहीं मिला।

हेपरिन समूह को दो समूहों में विभाजित किया गया था, जो दिन में दो बार उपचर्म (एससी) के 12500-5000 इकाइयों को अपवर्तित हेपरिन प्राप्त करते थे। मरीजों का मूल्यांकन 14 दिन और 6 महीने पर किया गया था। प्रवेश के समय सीटी हेड को अनिवार्य नहीं माना गया था। प्राथमिक परिणाम का आकलन 14 दिनों के भीतर किसी भी कारण से मृत्यु या 6 महीने में मृत्यु / निर्भरता के कारण किया गया था। परिणाम तालिका IA और IB में दिए गए हैं।

IST के परिणामों के अनुसार, हेपरिन ने 14 दिनों में मृत्यु को प्रभावित नहीं किया और मृत्यु या निर्भरता को 6 महीनों में पुन: प्राप्त कर लिया। इस्केमिक स्ट्रोक में कमी हेपरिन के साथ रक्तस्रावी स्ट्रोक में सापेक्ष वृद्धि से ऑफसेट थी। इसके अलावा नियमित रूप से नैदानिक ​​अभ्यास में हेपरिन की खुराक शायद 5000 यूनिट से अधिक नहीं होनी चाहिए जो कि दो बार दैनिक रूप से दी जाती है।

LMWH का बाद में तीव्र स्ट्रोक, FISS और FISS-bis परीक्षणों के 2 परीक्षणों में मूल्यांकन किया गया है। FISS परीक्षण एक यादृच्छिक, दोहरा अंधा, प्लेसीबो नियंत्रित परीक्षण था जिसने स्ट्रोक की शुरुआत के 48 घंटों के भीतर 312 रोगियों को भर्ती किया था।

वहाँ 3 उपचार हथियार, nadroparin (fraxiparine) 4100 यूनिट एससी दो बार दैनिक, nadroparin 4100 यू एससी एक बार दैनिक और प्लेसबो 10 दिनों के लिए दिया गया था। प्राथमिक परिणाम 6 महीने में दैनिक गतिविधियों के संबंध में मृत्यु या निर्भरता था। परिणाम तालिका 2 में दिए गए हैं।

FISS परीक्षण जांच के अनुसार, स्ट्रोक के 6 महीने बाद LMWH को मृत्यु या निर्भरता को कम करने में मददगार पाया गया। नाद्रोपेरिन प्लेसबो से बेहतर था जब 10 दिनों तक प्रतिदिन दो बार 4100 एंटी-एक्सए यूनिट की खुराक दी जाती थी, जैसा कि हर 5 मरीजों के इलाज में किया जाता था, 1 मौत या निर्भरता से बचा जाता था। हालांकि प्राथमिक परिणामों के चुनाव को लेकर आलोचना की गई है क्योंकि समूहों के बीच 10 दिनों और 3 महीनों में कोई सांख्यिकीय महत्वपूर्ण परिणाम नहीं देखा गया है।

FISS-bis परीक्षण ने बाद में FISS परीक्षण के परिणाम का खंडन किया। यादृच्छिक, डबल ब्लाइंड प्लेसेबो नियंत्रित अध्ययन t> f 766 रोगियों में से जिनमें से 516 नेड्रोपारिन प्राप्त किए और 250 ने प्लेसेबो को स्ट्रोक -सेट के 24 घंटों के भीतर प्राप्त किया, मुख्य परिणाम उपाय 6 महीने के लिए मृत्यु या बर्थेल इंडेक्स <85 (निर्भर) थे। परिणाम तालिका 3 में उल्लिखित हैं।

प्रभावकारिता के संबंध में समूहों के बीच अंतर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं था क्योंकि उच्च खुराक LMWH के साथ रक्तस्रावी जटिलताओं का खतरा बढ़ गया था। टोस्ट अध्ययन में हेपरिनोइड्स को उपचार के तौर-तरीकों के रूप में अध्ययन किया गया है। टोस्ट एक यादृच्छिक नियंत्रित, डबल ब्लाइंड मल्टी-केंद्रित परीक्षण था जिसमें स्ट्रोक के 24 घंटे के भीतर 1275 रोगियों को भर्ती कराया गया था। Danaparoid को bolus IV दिया गया जिसके बाद 7 दिनों के लिए आसव द्वारा 0.6-0.8 U / ml पर एंटी Xa गतिविधि बनाए रखी गई।

परीक्षण ने 3 महीने में अनुकूल परिणाम में महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखाया, हालांकि प्रमुख रक्तस्राव की उच्च दर थी (पी <0.005)। उपसमूह विश्लेषण में, बड़े पोत एथेरोस्क्लेरोसिस के रोगियों के अनुकूल परिणाम थे (पी = 0.02) हालांकि, संख्या किसी भी निश्चित निष्कर्ष निकालने के लिए छोटी थी।

उपरोक्त परीक्षणों के नियंत्रण समूहों में प्रति सप्ताह 0.6 से 2.2 प्रतिशत तक के समवर्ती इस्केमिक स्ट्रोक की कम दरों को ध्यान में रखते हुए, हेपरिन से जुड़ी रुग्णता और मृत्यु दर के साथ मिलकर तीव्र स्ट्रोक में हेपरिन के नियमित उपयोग की सिफारिश नहीं की जाती है।

LMWH और हेपरिनोइड्स के सभी यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के एक मेटा विश्लेषण में, संयुक्त मृत्यु और विकलांगता में एक महत्वपूर्ण कमी और मामले की घातकता और रोगसूचक इंट्राक्रैनील रक्तस्राव में उल्लेखनीय वृद्धि देखी गई। इस प्रमाण के आधार पर, इस्किमिक स्ट्रोक के रोगियों में LMWH का नियमित उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। हालांकि, अंतिम निर्णय उपचार चिकित्सक के पास है।

स्ट्रोक और हेपरिन में गहरी शिरापरक घनास्त्रता:

स्ट्रोक में गहरी शिरापरक घनास्त्रता (DVT) का जोखिम 20-75 प्रतिशत है और पेरेटिक अंग में यह 60-75 प्रतिशत तक होता है। स्ट्रोक रोगियों में डीवीटी को रोकने के लिए अनियंत्रित हेपरिन का मूल्यांकन किया गया है, जिसमें यह डीवीटी की घटनाओं को काफी हद तक कम करने के लिए पाया गया था। LMWH s, FISS-bis परीक्षण के साथ-साथ बाद के मेटा-विश्लेषण में स्ट्रोक के रोगियों में DVT और फुफ्फुसीय थ्रोम्बो-एम्बोलिज्म को कम करने में भी प्रभावी हैं। वास्तव में, यह एकमात्र संकेत है जिसके लिए हेपरिन को तीव्र स्ट्रोक के उपचार में अनुशंसित किया गया है।

स्ट्रोक से बचाव में ओरल एंटीकोगुलेंट्स:

गैर-कार्डियोजेनिक-एम्बोलिक स्ट्रोक के रोगियों में, इंट्रा सेरेब्रल हेमोरेज में रक्तस्राव की बढ़ती घटनाओं के परिणामस्वरूप प्रति दिन 30 मिलीग्राम प्रति दिन एस्पिरिन 30 मिलीग्राम बनाम उच्च तीव्रता मौखिक एंटीकोआग्यूलेशन (केवल 3 से 4.5 को बनाए रखने के लिए) का यादृच्छिक परीक्षण किया गया था।

डब्ल्यूएएस आईडी अध्ययन एक इंट्राक्रैनील धमनी के 50-99 प्रतिशत स्टेनोसिस के साथ 151 रोगियों पर पूर्वव्यापी रूप से आयोजित किया गया था और एस्पिरिन के साथ वॉरफेरिन की तुलना की गई थी। प्रमुख संवहनी घटनाओं की दर क्रमशः 18.1 प्रति 100 रोगी वर्षों में एस्पिरिन बनाम 8.4 प्रति 100 रोगी वर्षों में क्रमशः 3 प्रमुख रक्तस्रावी जटिलताओं के साथ वारफारिन के लिए थी।

इस अध्ययन ने रोगसूचक इंट्रा सेरेब्रल लार्ज आर्टरी स्टेनोसिस के रोगियों में वार्फरिन बनाम एस्पिरिन के अनुपात के लिए एक अनुकूल जोखिम का सुझाव दिया। इस प्रकार, वारफारिन कुछ उपसमूहों में स्ट्रोक की रोकथाम में प्रभावी हो सकता है बशर्ते कि आईएनआर को निचली तरफ रखा जाए। वर्तमान में चल रहे WARSS अध्ययन में इसका मूल्यांकन किया जा रहा है (डेटा अभी उपलब्ध नहीं है)।

कार्डियोजेनिक एमबोलिक स्ट्रोक:

कार्डियोजेनिक एम्बोलिक स्ट्रोक में सभी स्ट्रोक के 15 प्रतिशत शामिल हैं। पिछले अध्ययनों के संचयी आंकड़ों द्वारा यह सुझाव दिया गया है कि आलिंद फिब्रिलेशन (एएफ) में स्ट्रोक का जोखिम 6 बार है कि एएफ के बिना और यह जोखिम बढ़कर 17 गुना हो जाता है जब एएफ को वाल्वुलर बीमारी के साथ जोड़ा जाता है।

रोकथाम में लंबे समय तक मौखिक एंटीकोआग्युलेशन की प्रभावशीलता, प्राथमिक और माध्यमिक दोनों, वायुसेना के रोगियों में स्ट्रोक कई परीक्षणों में साबित होता है। एसपीएफ़ III परीक्षण में, यह पाया गया कि समायोजित खुराक वॉरफ़रिन ताकि 2.0-3.0 के लक्ष्य INR को बनाए रखने के लिए कम तीव्रता वाली निश्चित खुराक वॉर्फरिन प्लस एस्पिरिन (यानी 5.6% बनाम 1.7%, पी के संयोजन के साथ तुलना में अधिक स्ट्रोक कम हो। = 0.0007)।

कार्डियोजेनिक एम्बोलिक स्ट्रोक के उपचार में एंटीकोआगुलंट्स के उपयोग के संबंध में सहमति भिन्न होती है। गैर-वाल्वुलर अलिंद फैब्रिलेशन में, जहां स्ट्रोक के बाद पहले 2 हफ्तों में स्ट्रोक की पुनरावृत्ति की दर हाल के आँकड़ों की तुलना में 4-5 प्रतिशत है, पुनरावृत्ति के कम जोखिम और उच्च जोखिम के कारण तत्काल एंटीकोआग्युलेशन का औचित्य है रक्तस्रावी परिवर्तन।

दूसरी ओर, वाल्वुलर एट्रियल फिब्रिलेशन में, 20-60 प्रतिशत होने पर, पहले 2 हफ्तों में स्ट्रोक की पुनरावृत्ति का खतरा, शुरुआती एंटीकोआग्यूलेशन को 48 घंटों के भीतर माना जाना चाहिए। अन्य हृदय स्थितियों में, जैसे प्रोस्टेटिक वाल्व और तीव्र मायोकार्डिअल रोधगलन वाले रोगियों में, अंतःशिरा हेपरिन के साथ एंटीकोआग्युलेशन पहले 72 घंटों के लिए विचार किया जाना चाहिए और उसके बाद मौखिक एंटीकोआगुलंट्स। हालांकि, एंटीकोआगुलंट को रक्तस्रावी रोधगलन के मामले में और बड़े पैमाने पर प्रभाव वाले बड़े रोधगलन में रोक दिया जाना चाहिए।

निष्कर्ष:

गैर-कार्डियोजेनिक स्ट्रोक में एंटीकोआगुलंट्स और एंटी-थ्रोम्बोसिस की डेटा भूमिका तक सभी मौजूदा सूचनाओं का अवलोकन करना अभी भी विवादास्पद बना हुआ है। जैसा कि तीव्र स्ट्रोक के उपचार के संबंध में, हेपरिन दोनों पारंपरिक और LMWH, अभी तक संतोषजनक रूप से सकारात्मक लाभ नहीं पाया गया है: जोखिम अनुपात।

हालांकि, यह स्ट्रोक के रोगियों में पेरेटिक अंग में गहरी शिरा घनास्त्रता और फुफ्फुसीय थ्रोम्बो-एम्बोलिज्म की घटनाओं को काफी कम करता है और तीव्र स्ट्रोक के रोगियों में इसके उपयोग की सिफारिश की जा सकती है। कार्डियोजेनिक स्ट्रोक में, एंटी-थ्रोम्बोटिक और एंटीकोआग्यूलेशन रोकथाम के लिए विकल्प के साथ-साथ गैर-वाल्वुलर अलिंद फैब्रिलेशन वाले रोगियों में स्ट्रोक के उपचार को छोड़कर तीव्र स्ट्रोक के उपचार के लिए बनी हुई है।