कार्डिएक विफलता के प्रबंधन में वर्तमान अवधारणाओं

मधुर यादव, राजीव बंसल द्वारा कार्डियक विफलता के प्रबंधन में वर्तमान अवधारणाएँ!

हृदय विफलता के प्रबंधन में वर्तमान अवधारणाओं के बारे में जानने के लिए इस लेख को पढ़ें। दिल की विफलता एक नैदानिक ​​सिंड्रोम है जिसमें, हृदय सामान्य भरने वाले दबाव में शरीर की चयापचय आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए पर्याप्त रक्त पंप करने में असमर्थ होता है, बशर्ते हृदय में शिरापरक वापसी सामान्य हो।

परिचय और परिभाषा:

दिल की विफलता एक नैदानिक ​​सिंड्रोम है जिसमें, हृदय सामान्य भरने वाले दबाव में शरीर की चयापचय आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए पर्याप्त रक्त पंप करने में असमर्थ होता है, बशर्ते हृदय में शिरापरक वापसी सामान्य हो। सिस्टोलिक बाएं वेंट्रिकुलर (एलवी) शिथिलता विफलता मौजूद है, जब इजेक्शन अंश (ईएफ) 45 प्रतिशत से कम है। यह आमतौर पर डायस्टोलिक मात्रा में प्रतिपूरक वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है, चाहे कार्य के लक्षण या सीमा मौजूद हैं या नहीं।

पृथक डायस्टोलिक वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन विफलता तब मौजूद होती है जब दिल डायस्टोल के दौरान ठीक से आराम करने में सक्षम नहीं होता है और एक मोटी (हाइपरट्रॉफाइड) वेंट्रिकुलर दीवार, घुसपैठ कार्डियोमायोपैथी या टैचीकार्डिया के कारण हो सकता है। कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर (CHF) जटिल और परिवर्तनशील लक्षणों और डिस्पेनिया, फैटिबिलिटी, टैचीपनिया, टैचीकार्डिया, पल्मोनरी क्रेपिटेशन, कार्डियोमोगी, वेंट्रिकुलर गैलोप और पेरीफेरल एडिमा सहित लक्षणों के साथ एक सिंड्रोम को दर्शाता है।

हमें हृदय विफलता का इलाज क्यों करना चाहिए?

दिल की विफलता एक सामान्य स्थिति है जो अमेरिका में 4.8 मिलियन लोगों को प्रभावित करती है, जिसमें हर साल 400, 000 - 700, 000 नए मामले विकसित होते हैं। लगभग 1.5 - 2.0 प्रतिशत आबादी को दिल की विफलता है, और 65 वर्ष या उससे अधिक आयु के रोगियों में इसका प्रचलन 6-10 प्रतिशत तक बढ़ जाता है।

बीस मिलियन रोगियों में कार्डियक फ़ंक्शन की एक स्पर्शोन्मुख दुर्बलता है और अगले 1 से 5 वर्षों में हृदय की विफलता के लक्षण विकसित होने की संभावना है। हृदय की विफलता एकमात्र प्रमुख हृदय विकार है जो घटना और व्यापकता में बढ़ रहा है। इन-पेशेंट देखभाल द्वारा बढ़ी हुई सतर्कता के बावजूद, दिल की विफलता के लिए अस्पताल में भर्ती एक तिहाई रोगियों को 90 दिनों के भीतर पढ़ा जाता है।

प्रत्येक वर्ष लगभग 250, 000 रोगी दिल की विफलता के परिणाम (प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष) के रूप में मर जाते हैं। पिछले 40 वर्षों के दौरान हृदय गति रुकने से होने वाली मौतों की संख्या 6 गुना बढ़ गई है। हल्के लक्षणों वाले रोगियों में प्रति वर्ष मृत्यु का जोखिम 5 से 10 प्रतिशत है और उन्नत रोग वाले रोगियों में सालाना 30-40 प्रतिशत तक बढ़ जाता है। दिल की विफलता के लिए अस्पताल में भर्ती होने की लागत कैंसर के सभी रूपों के लिए दो बार है।

दिल की विफलता का तंत्र:

यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि रोगी-लक्षण CHF से संबंधित हैं, जहां रोगी-उत्तरजीविता विफलता मायोसायनियम के प्रगतिशील बिगड़ने से संबंधित है। यह सुनिश्चित करने में विफलता के लिए एक पंप शिथिलता या मायोकार्डियल डिसफंक्शन होगा।

दिल (इस्केमिक चोट) का प्रारंभिक अपमान एलवी की ज्यामिति में बाद के बदलावों की ओर जाता है और इस प्रक्रिया को वेंट्रिकुलर रीमॉडेलिंग (वीआर) के रूप में जाना जाता है, जो प्रगतिशील है और अंततः वेंट्रिकुलर शिथिलता और विफलता की ओर जाता है। संभव तंत्र जिसके द्वारा हृदय के प्रगतिशील बिगड़ने का कारण बनता है, आंकड़ा 1 में वर्णित है।

उन घटनाओं की योजना, जो हृदय की विफलता में लक्षणों के विकास की ओर ले जाती हैं, आंकड़ा 2 में उल्लिखित हैं।

दिल की विफलता में संवेदी तंत्र के बारे में चर्चा की जा सकती है:

ए। स्वायत्त तंत्रिका प्रणाली

ख। गुर्दे

सी। Endothelin -1

घ। आर्जिनिन वासोप्रेसिन

ई। आलिंद और मस्तिष्क न्यूरोपैप्टाइड

च। prostaglandins

जी। परिधीय ऑक्सीजन वितरण

एच। एनारोबिक चयापचय

रोगी का मूल्यांकन:

प्रमुख लक्ष्य हैं: -

(ए) हृदय की असामान्यता की प्रकृति और गंभीरता की पहचान करना।

(बी) रोगियों की प्रकृति और गंभीरता को सीमित करने के लिए कार्यात्मक सीमा

(ग) द्रव प्रतिधारण की उपस्थिति और गंभीरता का आकलन करने के लिए

प्रकृति और हृदय की दुर्बलता की गंभीरता:

ए। एक पूर्ण इतिहास और शारीरिक परीक्षा की आवश्यकता है।

ख। 2-आयामी डॉपलर इको; यह निर्धारित करने में मदद करता है कि क्या प्राथमिक असामान्यता पेरिकार्डियल, मायोकार्डियल या एंडोकार्डियल है और यदि मायोकार्डियल है कि प्राथमिक सिस्टोलिक या डायस्टोलिक।

सी। यह आयाम ज्यामिति, मोटाई और दाएं, बाएं वेंट्रिकुलर की क्षेत्रीय दीवार गति असामान्यता के साथ-साथ पेरिकार्डियल, वाल्वुलर और संवहनी संरचना के मात्रात्मक विकास को भी दिखाता है।

घ। किए गए अन्य परीक्षण हैं

(ए) रेडियोन्यूक्लाइड वेंट्रिकुलोग्राफी

(b) एक्स-रे चेस्ट (कार्डियक इज़ाफ़ा, पल्मोनरी कंजेशन, इंट्रिनस पल्मोनरी डिजीज)।

(सी) एक 12-लीड ईसीजी (पूर्व मायोकार्डिअल रोधगलन, बाएं निलय अतिवृद्धि, फैलाना मायोकार्डिअल रोग या हृदय क्षति)।

(d) कोरोनरी आर्टरीोग्राफी (घाव और कोरोनरी धमनी की रुकावट की सीमा)।

(ई) पोजीट्रान एमिशन टोमोग्राफी (मायोकार्डिअल व्यवहार्यता का अध्ययन)

(£) मायोकार्डियल बायोप्सी (केवल एक भड़काऊ या घुसपैठ विकार की पुष्टि करने के साधन)

कार्यात्मक सीमा की प्रकृति और गंभीरता:

दिल की विफलता वाले मरीजों में आमतौर पर अपच या थकान (या दोनों) का अनुभव होता है जो दिल की विफलता के साथ उन लोगों में अच्छी तरह से सहन किया जाता है। न्यूयॉर्क हार्ट एसोसिएशन (एनवाईएचए) द्वारा शुरू किए गए पैमाने से लक्षणों की गंभीरता का अनुमान लगाया जाता है।

मरीजों को प्रयास की डिग्री के आधार पर 1 से 4 कार्यात्मक कक्षाएं दी जाती हैं; दिल की विफलता के लक्षण जानने की जरूरत है।

कक्षा I: असामान्य बाहरी गतिविधि के लक्षण

कक्षा II: साधारण गतिविधि में लक्षण

तृतीय श्रेणी: इनडोर गतिविधि में लक्षण

चतुर्थ श्रेणी: आराम पर लक्षण।

द्रव प्रतिधारण की उपस्थिति और गंभीरता:

रोगी की जांच उसके शरीर के वजन के लिए की जाती है और मूल्यांकन गले की शिरापरक विकृति की डिग्री (पेट की संपीड़न के प्रति प्रतिक्रिया), अंग की भीड़ की उपस्थिति की गंभीरता (विशेष रूप से फेफड़ों और जिगर में) और पैरों, पेट और परिधीय पेरीमा के परिमाण के लिए किया जाता है। संरक्षित क्षेत्र। यह मूल्यांकन मूत्रवर्धक चिकित्सा की आवश्यकता को निर्धारित करने में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। मरीजों को पर्याप्त रूप से केवल तभी माना जाना चाहिए जब उनकी नैदानिक ​​स्थिति में सुधार करने और उनके अंतर्निहित रोग को स्थिर करने के लिए हर संभव प्रयास किया गया हो।

अन्य शारीरिक असामान्यताएं:

हृदय की विफलता वाले मरीजों में विभिन्न प्रकार के हेमोडायनामिक, न्यूरो-हर्मल और इलेक्ट्रो-फिजियोलॉजिकल असामान्यताएं दिखाई देती हैं, जो विशेष परीक्षण के बाद प्रकट हो सकती हैं। सही हृदय कैथीटेराइजेशन एक कम हृदय उत्पादन और दाएं और बाएं वेंट्रिकुलर भरने वाले दबावों को बढ़ा सकता है।

रक्त के नमूनों की एसेस वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर और वैसोडिलेटर हार्मोनल दोनों कारकों के बढ़े हुए स्तर दिखा सकते हैं, जिसमें नोरपाइनफ्राइन, रेनिन और एंजियोटेंसिन, वैसोप्रेसिन आदि शामिल हैं। एंबुलेटरी इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक मॉनिटरिंग अक्सर और जटिल आलिंद और प्रदर्शित कर सकती है; वेंट्रिकुलर एरिथेमियास। इनवेसिव इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक परीक्षण विद्युत उत्तेजना के बाद गंभीर लय गड़बड़ी प्रकट कर सकता है।

हृदय विफलता की रोकथाम:

यह प्रारंभिक चोट को रोकने के द्वारा किया जा सकता है, इसकी आगे की प्रगति और चोट के बाद की गिरावट को रोक सकता है।

प्रारंभिक चोट की रोकथाम:

हस्तक्षेप जो प्रारंभिक हृदय की चोट की संभावना को कम करते हैं यानी कि कोरोनरी जोखिम कारकों (उच्च रक्तचाप, हाइपरलिपिडेमिया और धूम्रपान) को नियंत्रित करते हैं, हृदय की विफलता और मृत्यु के जोखिम को कम कर सकते हैं।

आगे की चोट की रोकथाम:

एक तीव्र रोधगलन वाले रोगियों में, रीपरफ्यूजन रणनीति (थ्रोम्बोलिसिस या एंजियोप्लास्टी) और एक न्यूरोहोर्मोनल प्रतिपक्षी (ACEI और / या बीटा ब्लॉकर) का उपयोग मृत्यु दर को कम कर सकता है, खासकर एक पूर्व मायोकार्डिअल चोट वाले रोगियों में।

पोस्ट खराब होने की रोकथाम:

हाल ही में या दूरस्थ चोट के बाद बाएं वेंट्रिकुलर शिथिलता वाले रोगियों में, एक न्यूरोहुमोरल प्रतिपक्षी (एसीईआई या बीटा ब्लॉकर्स) का उपयोग हृदय की विफलता के मृत्यु और विकास के जोखिम को कम कर सकता है। संयुक्त न्यूरोहुमोरल नाकाबंदी (ACEI और बीटा ब्लॉकर्स) पूरक लाभ उत्पन्न कर सकते हैं।

उपचार:

हृदय विफलता के प्रबंधन के सामान्य उपाय:

(i) नई कार्डियक चोट के जोखिम को कम करने के उपाय:

(ए) जीवन शैली में संशोधन शामिल हैं, धूम्रपान की समाप्ति, मोटे रोगी में वजन में कमी।

(बी) उच्च रक्तचाप, हाइपरलिपिडिमिया और मधुमेह मेलेटस का नियंत्रण और

(c) शराब बंद करना।

(ii) द्रव संतुलन बनाए रखने के उपाय:

नमक के दैनिक सेवन को एक मध्यम डिग्री तक सीमित करें अर्थात प्रति दिन 3 ग्राम से कम और तरल प्रतिधारण की प्रारंभिक घटना का पता लगाने के लिए वजन को दैनिक रूप से मापा जाना चाहिए।

(iii) शारीरिक स्थिति में सुधार के उपाय:

दिल की विफलता के साथ रोगियों; उनकी शारीरिक गतिविधि को सीमित करने का निर्देश नहीं दिया जाना चाहिए लेकिन शारीरिक पतन को रोकने या उलटने के लिए व्यायाम की मध्यम डिग्री में संलग्न होने के लिए प्रोत्साहित किया जाना चाहिए।

(iv) चयनित मरीजों में अनुशंसित उपाय:

इसमें शामिल है:

(1) एट्रियल फाइब्रिलेशन या अन्य सुप्रावेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया वाले रोगियों में वेंट्रिकुलर प्रतिक्रिया का नियंत्रण।

(2) आलिंद फिब्रिलेशन या पिछले एम्बोलिक घटना वाले रोगियों में एंटीकोआग्युलेशन।

(3) एनजाइना वाले रोगियों में कोरोनरी पुनर्रचना और (इस्कीमिक लेकिन व्यवहार्य मायोकार्डियम वाले रोगियों में)।

(v) औषधीय उपाय से बचा जा सकता है:

इसमें शामिल है:

(i) स्पर्शोन्मुख वेंट्रिकुलर एरिथेमिया को दबाने के लिए एंटी-एरिथमिक एजेंटों का उपयोग

(ii) अधिकांश कैल्शियम प्रतिपक्षी का उपयोग

(iii) गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ एजेंटों का उपयोग।

(vi) अन्य अनुशंसित उपाय:

इनमें शामिल होना चाहिए:

(ए) इन्फ्लुएंजा और न्यूमोकोकल प्रतिरक्षण और

(बी) क्लिनिकल गिरावट के शुरुआती सबूतों का पता लगाने के लिए आउट पेशेंट निगरानी बंद करें।

दिल की विफलता में इस्तेमाल की जाने वाली दवाएं:

ए। मूत्रल

ख। एंजियोटेन्सिन परिवर्तित एंजाइम एंजाइमों

सी। बीटा एड्रीनर्जिक रिसेप्टर ब्लॉकर्स

घ। digitalis

ई। हाइड्रैलाज़ीन- नाइट्रेट संयोजन

च। एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लोकर्स

जी। एल्डोस्टेरोन विरोधी

एच। कैल्शियम विरोधी

मैं। एंटी-एरिथमिक थेरेपी

ञ। थक्का-रोधी

कश्मीर। आउट पेशेंट इंट्रावेनस पॉजिटिव इंट्रावेनस थेरेपी

दिल की विफलता में विभिन्न फार्माको-चिकित्सीय एजेंटों के प्रभाव को समझने के लिए, कैटेकोलामाइन रिसेप्टर्स के शारीरिक और औषधीय कार्यों के बारे में एक विचार होना चाहिए। इस लेख में दिल की विफलता में बी-ब्लॉकर्स (बीबी) और एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स (एआरबी) के उपयोग पर विस्तार से चर्चा की जाएगी। CHE के रोगियों में हाल के अध्ययनों में अनुकूल परिणाम के कारण BBs दीर्घकालिक उपयोग के लिए एक मजबूत दावेदार के रूप में उभरे हैं

बीटा एड्रेनर्जिक रिसेप्टर्स ब्लॉकर्स:

जीर्ण हृदय विफलता के उपचार में बीबी के नैदानिक ​​लाभ को पहले वायगस्टीन एट अल (1975) ने सात रोगियों में पतला कार्डियोमायोपैथी (सीएमपी) के साथ रिपोर्ट किया था। BBs मुख्य रूप से सहानुभूति तंत्रिका तंत्र की अंतर्जात न्यूरो-हार्मोनल प्रणाली की क्रियाओं में हस्तक्षेप करके कार्य करते हैं।

सहानुभूति सक्रियता परिधीय वाहिकासंकीर्णन के कारण और गुर्दे से सोडियम उत्सर्जन को कम करके वेंट्रिकुलर वॉल्यूम और दबाव बढ़ा सकती है। हृदय में सक्रिय गतिविधि को बढ़ाकर और हाइपोकैलिमिया के विकास को बढ़ावा देकर, हृदय की कोशिकाओं की स्वचालितता में वृद्धि करके सहानुभूति सक्रियता भी उकसाती है।

सामान्य रूप से विभेदित कोशिकाओं में वृद्धि और ऑक्सीडेटिव तनाव की उत्तेजना से, norepinephrine (NE) क्रमादेशित कोशिका मृत्यु (एपोप्टोसिस) को ट्रिगर कर सकती है। इन प्रभावों को अल्फा -1, बीटा -1 और बीटा -2 एड्रेनेर्जिक रिसेप्टर्स पर कार्रवाई के माध्यम से मध्यस्थ किया जाता है।

तीन प्रकार के बी बी विकसित किए गए हैं:

(1) वे जो केवल बीटा -1 रिसेप्टर्स को रोकते हैं (मेट्रोपोलोल और बिसप्रोलोल)

(2) जो बीटा 1 और बीटा 2 रिसेप्टर्स (प्रॉपेनॉल और बुकिंडोल) दोनों को रोकते हैं

(3) जो बीटा -1, बीटा -2 और अल्फा -1 एड्रेनर्जिक रिसेप्टर्स (कार्वेडिल) को रोकते हैं

कई बीटा ब्लॉकर्स को नियंत्रित नैदानिक ​​परीक्षणों में प्रभावी होने के लिए दिखाया गया है, लेकिन वर्तमान में, केवल US-FDA द्वारा क्रोनिक हार्ट विफलता के प्रबंधन के लिए कार्वेडिल को मंजूरी दी गई है। तालिका 2 BBs के औषधीय गुणों की तुलना प्रस्तुत करती है और तालिका 3 BBs और ACE अवरोधकों (ACEIs) के एंटी-एड्रीनर्जिक गुणों की तुलना करती है।

संभावित तंत्र जिनके द्वारा BBs क्रॉनिक CHF में वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन को बेहतर बनाते हैं:

1. बी रिसेप्टर्स का उप-विनियमन।

2. कैटेकोलामाइन विषाक्तता के खिलाफ प्रत्यक्ष मायोकार्डियल सुरक्षात्मक कार्रवाई।

3. नॉरएड्रेनर्जिक सहानुभूति तंत्रिकाओं की बेहतर क्षमता, नोरेपेनेफ्रिन को संश्लेषित करने के लिए,

4. सहानुभूति तंत्रिका अंत से नॉरपेनेफ्रिन की कमी जारी।

5. रेनिन- एंजियोटेंसिन एल्डोस्टेरोन, वैसोप्रेसिन और एंडोटिलिन सहित अन्य वैसोकॉन्स्ट्रिक्टिव सिस्टम की कमी।

6. कालिकेरिन-किनिन प्रणाली और राष्ट्रीय वासोडिलेटेशन (ब्रैडीकाइनिन में वृद्धि)

7. निरोधात्मक प्रभाव वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन थ्रेशोल्ड को बढ़ाता है।

8. कैटेकोलामाइन-प्रेरित हाइपोकैलिमिया से सुरक्षा।

9. दिल के चूहे को कम करके और डायस्टोलिक छिड़काव समय में सुधार करके कोरोनरी रक्त प्रवाह में वृद्धि; vasodilator- बी अवरोधक के साथ संभावित कोरोनरी फैलाव

10. असामान्य बरोर्फ्लेक्स फ़ंक्शन की बहाली

11. वेंट्रिकुलर मांसपेशी अतिवृद्धि और संवहनी रीमॉडेलिंग की रोकथाम

12. एंटीऑक्सिडेंट प्रभाव (कैरवेडिलोल?)

13. मुक्त फैटी एसिड से कार्बोहाइड्रेट चयापचय में बदलाव (चयापचय दक्षता में सुधार)

14. वासोडिलेशन (उदाहरण के लिए बुसीन्डोल, कार्वेडिलोल)

15. एंटी-एपोप्टोसिस प्रभाव

16. बाएं वेंट्रिकुलर भरने के लिए बाएं आलिंद योगदान में सुधार।

बाद के अध्ययनों से पता चला कि उपचार शुरू करते समय बी ब्लॉकर्स नकारात्मक हेमोडायनामिक प्रभाव डालते हैं जो वे वास्तव में क्रोनिक प्रशासन पर वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश में सुधार करते हैं।

जीवन और व्यायाम क्षमता के लक्षणों की गुणवत्ता पर प्रभाव:

अवलोकन संबंधी रिपोर्टों और नियंत्रित परीक्षणों ने बी ब्लॉकर्स के लक्षणों, व्यायाम क्षमता, वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन, न्यूरो-विनोदी गतिविधि और CHF में मृत्यु दर के लाभों को दिखाया। मेटोप्रोलोल और बिसोप्रोलोल सहित बीटा -1 चयनात्मक दवाओं के अध्ययन ने लक्षणों में सुधार दिखाया है। लाभ की डिग्री उपचार से पहले विकलांगता की सीमा पर अधिक निर्भर करती है। Carvedilol ने हृदय की विफलता के साथ रोगियों में लक्षणों में सुधार और व्यायाम सहिष्णुता को दिखाया है।

वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन और CHF की प्रगति पर प्रभाव:

BBs के साथ दीर्घकालिक थेरेपी ने प्लेसबो की तुलना में बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश (LVEF) में लगभग 5-8 प्रतिशत तक सुधार दिखाया है। ACEI प्राप्त करने वाले रोगियों में BBs के अलावा न केवल बाएं निलय की शिथिलता होती है, बल्कि कुछ मामलों में यह वास्तव में रीमॉडेलिंग को उल्टा कर सकता है जो हृदय की विफलता की प्रक्रिया को तेज करता है।

बीबी के साथ 3-6 महीने की चिकित्सा के बाद सिस्टोलिक और डायस्टोलिक दोनों संस्करणों में कमी देखी जाती है। तीन महीने से अधिक समय तक चलने वाले बीटा-ब्लॉकर्स थेरेपी के साथ होने वाले सिस्टोलिक फ़ंक्शन में सुधार न केवल निरंतर होता है, बल्कि निरंतर चिकित्सा द्वारा भी बढ़ाया जाता है।

CHF में मृत्यु दर पर प्रभाव:

Dilop कार्डियोमायोपैथी (MDC) में मेटोप्रोलोल के साथ परीक्षण में 383 रोगियों में मृत्यु और / या हृदय प्रत्यारोपण की आवश्यकता के जोखिम में 34% की कमी देखी गई है। पहले कार्डिएक अपर्याप्तता में बिशोप्रोलोल स्टडी (CIBIS 1) में इस्कीमिक या गैर-इस्केमिक कार्डियोमायोपैथी वाले 641 रोगियों का 23 महीने के औसत के लिए बाइसोप्रोलोल के साथ इलाज किया गया था। उपचार के परिणाम में मृत्यु दर (पी = .22) में गैर-महत्वपूर्ण 20% की कमी थी और हृदय की विफलता के लिए अस्पताल में भर्ती होने का जोखिम 34% कम हो गया।

इसी तरह CIBIS II में जिसमें 2647 मरीज हैं; 16 महीने तक की पारंपरिक चिकित्सा औसत के अलावा बिशपॉलोल या प्लेसिबो पर मध्यम से गंभीर हृदय विफलता शुरू हुई थी। मृत्यु दर में 34% की कमी हुई, किसी कारण से अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम में 20% की कमी और हृदय की विफलता के लिए अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम में 32% की कमी आई।

मेटोप्रोलोल सीआर / एक्स्ट्रा लार्ज में, हार्ट फेल्योर (MERIT-HF) इस्केमिक या नॉन-इस्केमिक कार्डियोमायोपैथी रोगियों (3991) में रैंडमाइज्ड इंटरवेंशनल ट्रायल को हल्के मध्यम और गंभीर उपचार विफलता के साथ 6-20 महीने के लिए पारंपरिक चिकित्सा के अलावा मेटोप्रोलोल के साथ इलाज किया गया था। ।

प्रारंभिक डेटा मृत्यु दर में 35% की कमी से जुड़ा था। इसके अलावा, प्रगतिशील दिल की विफलता से अचानक मृत्यु और मृत्यु दोनों क्रमशः 41% और 49% तक कम हो गए थे। यूएस मल्टी-सेंटर कार्वेडिलोल स्टडी प्रोग्राम (1094 रोगियों) में एकल डेटा और सुरक्षा निगरानी बोर्ड द्वारा संभावित रूप से निगरानी की जाती है, जिसने 65% मृत्यु दर में कमी के कारण अध्ययन की जल्दी समाप्ति की सिफारिश की है।

ऑस्ट्रेलिया और न्यूजीलैंड में हल्के से मध्यम दिल की विफलता के एक अध्ययन में, इस्केमिक या गैर-इस्केमिक कार्डियोमायोपैथी कार्वेडिलोल (50 मिलीग्राम / दिन तक) वाले 415 रोगियों को औसतन 19 महीनों के लिए पारंपरिक चिकित्सा में जोड़ा गया। नैदानिक ​​प्रगति के जोखिम में 26% की कमी आई थी। इसके अलावा नक्काशीदार चिकित्सा किसी भी कारण से अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम में 23% की कमी से जुड़ी थी।

बेटब्लॉकर्स के लिए संकेत:

(ए) डायस्टोलिक विफलता के मरीज

(बी) सिस्टोलिक विफलता के मरीज (ईई <40%)

(i) स्पर्शोन्मुख

(ii) एनवाईएचए कक्षा II, III, IV

(ग) मूत्रवर्धक, एसीईआई, डिगॉक्सिन के पारंपरिक चिकित्सा पर मरीजों को

(d) 4-8 सप्ताह से पहले स्थिर रोगी

बीटा ब्लॉकर्स के उपयोग के लिए मतभेद:

(ए) ब्रोंकोस्पास्टिक रोग, हालांकि, कम खुराक में चयनात्मक बीबी की कोशिश की जा सकती है।

(बी) रोगसूचक ब्रैडीकार्डिया या उन्नत हृदय ब्लॉक

(c) हाइपोटेंशन

(d) मरीजों को संचार समर्थन के लिए सकारात्मक आयनोट्रोपिक एजेंट के साथ इलाज किए जाने की उच्च संभावना है।

(() उन रोगियों में विशेष रूप से उपचार शुरू नहीं किया जाना चाहिए, जिनके हृदय की गति बहुत ही कम है

(i) महत्वपूर्ण द्रव प्रतिधारण है जिसमें गहन आहार की आवश्यकता होती है।

(ii) दिल की विफलता के लिए अंतःशिरा चिकित्सा प्राप्त कर रहे हैं

(iii) हृदय रोगियों के लिए अस्पताल में भर्ती की आवश्यकता।

उपचार की शुरूआत और रखरखाव:

ए। बहुत कम खुराक में उपचार शुरू किया जाता है, यदि सहन किया जाता है तो उच्च खुराक दी जा सकती है। लक्ष्य खुराक प्राप्त करने का प्रयास किया जाना चाहिए, लेकिन उच्च लाभ के कारण भी कम खुराक बनाए रखा जाना चाहिए, यदि उच्च खुराक बर्दाश्त नहीं की जाती है।

ख। नैदानिक ​​बिगड़ने की अवधि के दौरान यदि रोगी को हल्के या मध्यम डिग्री के बिगड़ने का अनुभव होता है, तो यह बी बी को जारी रखने के लिए उचित है, जबकि मूत्रवर्धक और ऐस इनहिबिटर्स के उपयोग को अनुकूलित करके नैदानिक ​​स्थिरता प्राप्त करने का प्रयास किया जाता है।

सी। कौन सी BBs का उपयोग किया जाना है: Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol, Bucindolol, और labetalol? यह सवाल अक्सर पूछा जाता है।

सभी ने अपने औषधीय गुणों के अंतर के बावजूद जीवित रहने के लाभ को दिखाया है। इसलिए, यह प्रतीत होता है कि बीटा ब्लॉकिंग प्रभाव मुख्य रूप से मनाया लाभ के लिए जिम्मेदार है। अतिरिक्त एंटी-ऑक्सीडेंट गुण के रूप में कार्वेडिलोल।

ऑन-गोइंग लार्ज स्केल ट्रायल यानि Carvedilol या Metoprolol, यूरोपियन ट्रायल (COMET), जो 3000 से अधिक रोगियों में Carvedilol और Metoprolol के उत्तरजीविता प्रभाव की तुलना करता है, जिनमें चार साल तक इलाज किया जाता है। इस अध्ययन के परिणाम वर्ष 2001 तक उपलब्ध होंगे।

COPERNICUS STUDY (Carvedilol Prospective यादृच्छिक यादृच्छिक संचयी परीक्षण) जिसमें गंभीर हृदय विफलता वाले 18, 000 रोगी बीबी के साथ Carvedilol के उपयोग पर ध्यान देंगे। CHF के उपचार ने दवाओं के उपयोग के साथ एक नई अंतर्दृष्टि प्राप्त की जो प्रगतिशील LV शिथिलता को रोकती या रोकती है और न्यूरोहूमरल नाकाबंदी के माध्यम से रीमॉडेलिंग करती है। इस पहलू में बीबी की भूमिका नैदानिक ​​परीक्षणों द्वारा बड़े पैमाने पर साबित हुई है।

अब वे रोगियों में एक मानक चिकित्सा के रूप में उपयोग किए जा रहे हैं जो एसीई इनहिबिटर और मूत्रवर्धक के साथ उपचार के बावजूद रोगसूचक बने हुए हैं। यहां तक ​​कि वे गंभीर (NYHA-IV) वाले रोगियों में उपयोग किए जाते हैं और परिणाम संतुष्टिदायक होते हैं।

वर्तमान विश्लेषण से पता चलता है कि मुख्य रूप से बीटा ब्लॉकर और वासोडिलेटिंग गुणों के साथ कार्वेडिलोल का एक आकर्षक लेकिन जटिल तंत्र है, जो इसे CHE के रोगियों में बहुत उपयोगी बनाता है। इसके अलावा Carvedilol में एक एंटी-ऑक्सीडेंट गुण होता है जो एपोप्टोसिस को रोकने और कार्डियोप्रोटेक्टिव प्रभाव को बढ़ाने में फायदेमंद है। यह दवा।

एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर विरोधी:

दिल की विफलता वाले रोगियों में एंजियोटेंसिन II की कार्रवाई को रोकने के लिए एक वैकल्पिक दृष्टिकोण दवा का उपयोग है जो एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर्स को अवरुद्ध करता है। इन एजेंटों को इस आधार पर विकसित किया गया था कि किनिन्से के अवरोध के बिना रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली के साथ हस्तक्षेप उनके द्वारा प्रतिकूल प्रतिक्रिया के जोखिम के बिना एसीई निषेध के सभी प्रभावों का उत्पादन करेगा।

कई एंजियोटेंसिन द्वितीय रिसेप्टर विरोधी को उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए एफडीए द्वारा अनुमोदित किया गया है। दिल की विफलता वाले रोगियों के नियंत्रित परीक्षणों में सीमित अनुभव है। इलीट अध्ययन (बुजुर्गों में लॉसर्टन का मूल्यांकन) में एक इस्कीमिक या के कारण दिल की विफलता के साथ 65 वर्ष से अधिक आयु के 722 रोगियों; गैर इस्केमिक कार्डियोमायोपैथी को लॉसर्टन (प्रति दिन 50 मिलीग्राम तक) और कैप्टोप्रिल (प्रति दिन 150 मिलीग्राम तक) यादृच्छिक किया गया था जो 48 सप्ताह के लिए पारंपरिक चिकित्सा में जोड़ा गया था।

दोनों दवाओं के वृक्क समारोह में समान परिवर्तन थे लेकिन लॉसर्टन के साथ उपचार मृत्यु के 46% कम जोखिम के साथ जुड़ा था, लेकिन हृदय की विफलता या रुग्णता और मृत्यु दर के संयुक्त जोखिम के लिए अस्पताल में भर्ती होने की आवृत्ति पर दोनों के बीच कोई अंतर नहीं था।

इसी तरह रेकोल्ड स्टडी (लेफ्ट वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन के लिए रणनीतियों का रैंडमाइज्ड इवैल्यूएशन) में कैंडेसार्टन, एनालाप्रिल या कॉम्बिनेशन के साथ इलाज किए गए रोगियों में व्यायाम क्षमता या हृदय संबंधी घटनाओं के जोखिम में कोई खास अंतर नहीं था।

कई लंबे बहुकोशिकीय परीक्षण (ELITE II; Val HeFT CHARM) अब जीवित रहने पर एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स की दक्षता का मूल्यांकन करने के लिए प्रगति पर हैं, जब ACE अवरोधकों के अतिरिक्त विकल्प के रूप में उपयोग किया जाता है। इस बात का कोई पुख्ता प्रमाण नहीं है कि एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर विरोधी, दिल की विफलता के इलाज में ACE अवरोधक के बराबर या बेहतर हैं। इसलिए उनका उपयोग हृदय विफलता के उन रोगियों में नहीं किया जाना चाहिए जिनके पास एसीई अवरोधक का कोई पूर्व उपयोग नहीं है और उन्हें एसीई अवरोधक के लिए उन रोगियों में प्रतिस्थापित नहीं किया जाना चाहिए जो बिना कठिनाई के एसीई अवरोधक को सहन कर रहे हैं।

वे केवल उन रोगियों के लिए सिफारिश की जाती है जो एंजियोएडेमा और अट्रैक्टिव कफ जैसे गंभीर प्रतिकूल प्रभाव विकसित करते हैं, हालांकि साइड इफेक्ट हाइपोटेंशन के रूप में एसीई इनहिबिटर के रूप में हाइपोक्सिमिया और बिगड़ते हैं।

एल्डोस्टेरोन विरोधी:

एल्डोस्टेरोन के प्रभाव को अवरुद्ध करने वाले एजेंटों का उपयोग जैसे कि स्पिरोनोलैक्टोन और दिल की विफलता के रोगियों में रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली की कार्रवाई को रोकता है। हालांकि ACE निषेध और एंजियोटेंसिन II विरोधी दोनों के साथ अल्पकालिक चिकित्सा एल्डोस्टेरोन के परिसंचारी स्तर को कम कर सकती है, लेकिन इस तरह के दमन क्या दीर्घकालिक उपचार के दौरान निरंतर है स्पष्ट नहीं है।

इस प्रकार, एल्डोस्टेरोन की कार्रवाई की नाकाबंदी न केवल सोडियम और पोटेशियम संतुलन पर कई अनुकूल प्रभाव डाल सकती है, बल्कि यह हृदय की विफलता की प्रगति के जोखिम को भी कम कर सकती है, जैसा कि रैल स्टडी (रैंडमाइज्ड एल्डक्टोन इवैल्यूएशन स्टडी) द्वारा स्पष्ट है।

इस अध्ययन में हृदय की विफलता (हाल ही में या वर्तमान कक्षा IV) के साथ इस्कीमिक / गैर-इस्केमिक कार्डियोमायोपैथी के 1663 रोगियों को पारंपरिक उपचार के लिए 25 मिलीग्राम / प्रति दिन या प्लेसबो के अलावा 24 महीने तक फॉलो-अप किया जाता है।

यह मृत्यु दर में 27% की कमी, दिल की विफलता के लिए अस्पताल में भर्ती में 36% की कमी, किसी भी कारण से मृत्यु या अस्पताल में भर्ती के संयुक्त जोखिम में 22% की कमी से जुड़ा था। 8-9% रोगियों में गाइनेकोमास्टिया की घटना को छोड़कर उपचार अच्छी तरह से सहन किया गया था।

दिल की विफलता के लिए पारंपरिक उपचार के अलावा हाल ही में या वर्तमान चतुर्थ श्रेणी के दिल के लक्षणों वाले रोगियों में स्पाइरोनोलैक्टोन की कम खुराक का उपयोग माना जाता है। नए एजेंटों के लिए परीक्षण जारी हैं जो हृदय की विफलता की प्रक्रिया को बदल सकते हैं, बाधित कर सकते हैं या मंद हो सकते हैं और हृदय रोगियों के बचने की संभावना में सुधार कर सकते हैं।

कुछ नए एजेंटों की जाँच नैदानिक ​​परीक्षणों में की जा रही है:

ए। नए मूत्रवर्धक दृष्टिकोणों में प्रत्यक्ष एल्डोस्टेरोन प्रतिपक्षी (एप्लेरेनोन) और कार्डियो सुरक्षा को अधिकतम करने के लिए स्पिरोनोलैक्टोन के अलावा लूप मूत्रवर्धक शामिल हैं।

ख। दिल की विफलता वाले रोगियों में ओमाप्रेट्रीलेट को लक्षणों में सुधार करने और मौत के संयुक्त जोखिम को कम करने और ACE अवरोधक लिसिनोप्रिल (IMPRESS परीक्षण) की तुलना में अधिक प्रभावी होना दिखाया गया है।

सी। एक इनोट्रोपिक दवा। क्लिनिकल परीक्षण में कैल्शियम सेंसिटाइजिंग एजेंट लेवोसिमेंडेन का मूल्यांकन किया जा रहा है।

घ। तीन वैसोप्रेसिन रिसेप्टर विरोधी (VAPTANS) का अध्ययन किया जा रहा है।

ई। चेम के रोगियों में मल्टीपल एंडोटीलिन इनहिबिटर (बोसेंटेन आदि) का मूल्यांकन किया जा रहा है

च। वीईजीएफ़-संवहनी एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर-को कंकाल की मांसपेशियों में वीईजीएफ़ इंजेक्ट करके दिल की विफलता के लिए असहिष्णुता माध्यमिक व्यायाम को राहत देता है।

जी। साइटोकिन्स, ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर: TNF-R फ्यूजन प्रोटीन (ETANERCEPT) - का उपयोग उन्नत दिल की विफलता वाले रोगियों में किया जा रहा है। प्रारंभिक अध्ययनों से पता चलता है कि एंटेरानसेप्ट कार्डियो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स IL-IB और IL-6 को दबाएगा, जबकि एंटी-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स IL- 10. को बढ़ाता है। ये प्रभाव बेहतर नैदानिक ​​कार्यप्रणाली और वेंट्रिकुलर रीमॉडेलिंग के प्रतिगमन, साइटोकाइन IL- के साथ जुड़े प्रतीत होते हैं। वायरल मायोकार्डिटिस के इलाज के लिए 10 का सफलतापूर्वक उपयोग किया गया है।

एच। मस्तिष्क natriuretic पेप्टाइड- CHE के लिए एक चिकित्सा के रूप में दोहराया प्रशासन के साथ प्रयोग किया जाता है

मैं। नए परीक्षणों और नए एजेंटों के साथ दिल की विफलता का भविष्य प्रबंधन बहुत उज्ज्वल प्रतीत होता है और उम्मीद है कि किसी भी कारण से इस्केमिक या गैर-इस्कीमिक हृदय की विफलता के रोगियों में रुग्णता और मृत्यु दर और लगातार अस्पताल में भर्ती को कम करना संभव होगा।