एक्यूट माईकार्डियल इन्फारक्शन: प्रबंधन में वर्तमान रुझान

एनसी कृष्णमणि द्वारा प्रबंधन में एक्यूट माईकार्डियल इन्फ्रक्शन वर्तमान रुझान!

परिचय:

पिछले तीन दशकों में निदान और प्रबंधन में प्रभावशाली प्रगति के बावजूद, तीव्र रोधगलन (एएमआई) एक प्रमुख सार्वजनिक स्वास्थ्य समस्या है। सफलता का आभार व्यक्त करने के बावजूद कई अवलोकन अध्ययनों ने अभी भी एएमआई के प्रबंधन में सुधार की आवश्यकता का संकेत दिया है। थ्रांबोलिटिक युग से पहले, एलिक्जिविकम्स ने एएमआई के बाद कई दिनों में विकास ईसीजी पैटर्न के आधार पर एएमआई को क्यू तरंग या गैर क्यू वेव इन्फार्कट में वर्गीकृत किया था। पैथोफिज़ियोलॉजी की वर्तमान समझ ने नैदानिक प्रस्तुति के पुनर्गठन को जन्म दिया है।

अब इसे तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम कहा जाता है, जिसके स्पेक्ट्रम में अस्थिर एनजाइना, गैर क्यू और क्यू तरंग रोधक शामिल हैं। पट्टिका का टूटना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के लिए सामान्य पैथोफिज़ियोलॉजिकल सब्सट्रेट है। 20 मिनट से कम समय में पूर्व ग्रेड रक्त प्रवाह की बहाली आमतौर पर परिगलन या लगातार ईसीजी परिवर्तनों के हिस्टोलॉजिकल सबूत नहीं होती है।

थ्रोम्बोलिसिस का प्रभाव:

तीव्र चरण में एंजियोग्राफी से अंटार्कट संबंधी धमनी (IRA, जहां कोरोनरी धमनी लुमेन का अचानक रुकावट है) का पूरा अवरोध दिखाई देता है। अंतःशिरा या इंट्रा-कोरोनरी थ्रोम्बोलिटिक थेरेपी के बाद 60-90 मिनट पर, थ्रोम्बस में एक नया चैनल देखा जाता है और समय के साथ यह लुमेन चौड़ा हो जाता है और थक्का गल जाता है। सफल थ्रोम्बोलिसिस के बाद, आंशिक रूप से घाव का घाव कोरोनरी धमनी में रहता है और अक्सर सनकी और कुछ टूटी हुई पट्टिका में होता है।

एएमआई में इंट्राकोरोनरी एस्पिरेशन थ्रॉम्बेक्टोमी ने दिखाया है कि 49 प्रतिशत में हाल ही में थ्रोम्बस है, जिसमें प्लेटलेट्स, ल्यूकोसाइट्स, मैक्रोफेज, गैर-डिजनरेटेड फाइब्रिन और आरबीसी शामिल हैं, 14 प्रतिशत में एथेरोमा है और 30 प्रतिशत में, कोई थ्रोम्बस नहीं हो सकता है। सामान्य (TIMI3) प्रवाह की पुनर्स्थापना पुनर्मूल्यांकन प्रभावकारिता को पहचानने का सबसे महत्वपूर्ण पैरामीटर है क्योंकि यह अस्तित्व पर एक शक्तिशाली प्रभाव डालता है। दुर्भाग्य से अंतःशिरा थ्रोम्बोलिटिक्स के परिणामस्वरूप TIMI 3 प्रवाह की 50 से 60 प्रतिशत दरें हैं।

थ्रोम्बोलाइटिक और अंतःशिरा एंटीप्लेटलेट एजेंटों के साथ भी आक्रामक संयोजन रणनीतियों का परिणाम केवल TIMI 3 प्रवाह की 60-70 प्रतिशत दरों में होता है। यही कारण है कि एंजियोप्लास्टी मध्यस्थता रिपेरफ्यूजन ने थ्रोम्बोलाइटिक चिकित्सा पर बेहतर अस्तित्व लाभ दिखाया है। वर्तमान थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के परिणामों को बेहतर बनाने के लिए, एक हालिया अध्ययन से पता चला है कि लक्षणों की शुरुआत और चिकित्सा की शुरुआत के बीच बढ़ते अंतराल के साथ r-tpa और rete जगह की प्रभावकारिता कम नहीं होती है।

यह STK, APSAC और यूरोकैनेज के विपरीत है, ये सभी 6 घंटे के बाद इलाज किए गए पेटेंट में धैर्य में कमी के साथ जुड़े हुए हैं। 6 घंटे से अधिक पेश करने वाले रोगियों की रणनीति अभी भी उत्साहजनक नहीं है। इसलिए आगे, 3 घंटे के भीतर उपस्थित एएमआई के रोगियों में, सभी थ्रोम्बोलाइटिक्स समान रूप से प्रभावी हैं, जहां 3 घंटे से परे, टीपीए या रीट स्थान पसंद के एजेंट हैं। एक अन्य हालिया परीक्षण में सीने में दर्द की शुरुआत के 7-12 घंटे बाद पेश किए जाने वाले रोगियों में मेगेडाज़ हेपेरिन और एसटीके की तुलना की गई है और इसी तरह की इरा की दर में भी कमी पाई गई।

एक अन्य अध्ययन से पता चला है कि एएमआई के 12 घंटे के भीतर पेश होने वाले रोगियों में 15 मिनट से अधिक का दिया गया एसटीके अच्छी तरह से सहन किया जाता है और पारंपरिक जलसेक की तुलना में टीआईएमआई प्रवाह के उच्च ग्रेड में परिणाम होता है, यह हमें पूर्व-अस्पताल चरण में उपयोग का मामला देता है एएमआई।

IRA की वर्तमान थ्रांबोलिटिक रीजिमन पेटेंट के साथ एएमआई में 60 - 85 प्रतिशत में बहाल की जाती है, केवल 54 -60 प्रतिशत पूर्ण मायोकार्डिअल रेपरफ्यूजन को प्राप्त करती है, जिसे IRA में TIMI-3 प्रवाह के रूप में परिभाषित किया गया है। मायोकार्डियल टिश्यू छिड़काव केवल 30 - 45 प्रतिशत रोगियों में ही मौजूद होता है, जिनमें वास्तव में इष्टतम पुनरावर्तन होता है।

पुन: रोड़ा या पुन: रोधगलन, जो मृत्यु दर में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है, 30 प्रतिशत 3 महीने में होता है। हाल के एंजियोस्कोपिक अध्ययनों से पता चला है कि संवहनी चोट के स्थल पर थ्रॉम्बिन और थ्रोम्बिन की पीढ़ी और तालु के सक्रियण का पर्याप्त हिस्सा अक्सर थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी को सीमित करता है।

यह थ्रोम्बोलिटिक प्रतिरोध कई तंत्रों के कारण हो सकता है:

(ए) थक्का का अपूर्ण लस, थ्रोम्बोलाइटिक्स थक्के के फाइब्रिन हिस्से पर ही कार्य करता है,

(बी) प्लेटलेट्स जो पीएआई-आई को विस्तृत करते हैं जो थ्रोम्बोलाइटिक एजेंट और प्लेटलेट्स की कार्रवाई को रोकते हैं जो TXA2 जारी करते हैं जो वासोकोनस्ट्रिक्शन का कारण बनता है और IRA के पुन: नहरबंदी को सीमित कर सकता है,

(d) थ्रोम्बोलिटिक्स सीधा प्लेटलेट गतिविधि प्रभाव जो TXA2 और प्लेटलेट सक्रिय करने वाले कारकों के स्तर को बढ़ाता है। इस प्रकार थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी पुन: घनास्त्रता या पुन: रोड़ा या दोनों को बढ़ावा देती है।

परिणामों से पता चला है कि थ्रोम्बोलिटिक और GPIIb / IIIa अवरोधकों की कम खुराक की संयोजन चिकित्सा, एस्पिरिन और कम खुराक एस्पिरिन थ्रोम्बोलिसिस में सुधार करने के लिए एक आशाजनक और सुरक्षित नई रणनीति प्रतीत होती है। इन अध्ययनों, TAMI-8 (abciximab के साथ TPA), IMPACT-AMI (TPA + integrillin) और PARADIGM (TPA + hamifibrin) ने IRA की उच्च पेटेंट दर दर्शाई है। टीएलएमएल -14 के अध्ययन में कम खुराक वाले एलेप्टेस या एसटीके के साथ एक्सीमेसैब का उपयोग किया गया है, जिसमें 90 मिनट में TIMI-3 प्रवाह के 76 प्रतिशत की दर के साथ सबसे अधिक आशाजनक परिणाम दिखाया गया है।

SPEED (64 प्रतिशत) और INTRO-AMI (63 प्रतिशत) अध्ययनों में इसी तरह के परिणाम सामने आए। हालांकि GPIIb / IIIa प्रतिपक्षी की गिरती खुराक के साथ कम खुराक थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी का संयुक्त उपयोग IRA की पेटेंट की बहाली में एक प्रमुख कदम का प्रतिनिधित्व करता है, कई मुद्दे जो अनसुलझे हैं, उनमें खुराक आधारित चिकित्सा की तुलना में खुराक, और सहायक चिकित्सा और प्रभावकारिता शामिल हैं।

Microcirculation की अवधारणा:

पिछले कई वर्षों में सबूतों का एक बड़ा शरीर जमा हुआ है, जो माइकोकार्डियल उत्तरजीविता पर बड़ी कोरोनरी धमनियों के स्तर पर पैथोलॉजिक और चिकित्सीय घटनाओं के अंतिम प्रभाव को संशोधित करने में माइक्रोकिरिकुलेशन की भूमिका का समर्थन करता है। दुर्भाग्य से तंत्र और सूक्ष्म संवहनी परिवर्तन की प्रकृति अभी भी अज्ञात है। एक एकीकृत दृष्टिकोण अब सबसे अच्छा तरीका है जो कि इस्केमिक हृदय रोग को बेहतर ढंग से समझने और उसका इलाज करने के लिए बड़े पोत, माइक्रोकिरिकुलेशन और मायोकार्डियल सेल के ट्रायड को ध्यान में रखता है।

Percutaneous ट्रांस Luminal कोरोनरी एंजियोप्लास्टी:

कई बड़े हस्तक्षेप परीक्षणों से प्राप्त साक्ष्य इस विवाद का समर्थन करते हैं कि थ्रांबोलिटिक चिकित्सा की तुलना में, लक्ष्य वाहिकाओं में प्राथमिक एंजियोप्लास्टी के परिणाम काफी महत्वपूर्ण हैं

(1) उच्च धैर्य दर

(2) कम अवशिष्ट स्टेनोसिस और

(3) कम पुन: रोड़ा दर।

यह अनुमान लगाया गया है कि PTCA के तुरंत बाद TIMI-3 प्रवाह की त्वरित और अधिक स्थायी बहाली, अधिक मायोकार्डियम को उबार लेगी और परिणामस्वरूप थ्रोम्बोलाइटिक के शावर के विपरीत कार्यों के अधिक से अधिक सुधार होगा। PTCA भी microcirculation में सुधार करने के लिए दिखाया गया है। यह सुझाव देने के लिए सबूत हैं कि एएमआई में थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी पर पीटीसीए का अल्पावधि लाभ समय के साथ कम हो जाता है और एक वर्ष के अंत में किसी भी लाभ का कोई विश्वसनीय अनुमान नहीं है।

यह भी स्पष्ट है कि इस धारणा का समर्थन करने के लिए कोई डेटा नहीं है कि सभी रोगी जो कि थ्रॉम्बोलिटिक अयोग्य हैं, इष्टतम चिकित्सा चिकित्सा के बजाय तत्काल कैथीटेराइजेशन और पुनरोद्धार के साथ बेहतर करते हैं। एक महत्वपूर्ण अंतर को प्रदर्शित करने में विफलता का मतलब यह नहीं है कि एएमआई में पीटीसीए फायदेमंद नहीं है, वास्तव में अल्पकालिक लाभ निस्संदेह अधिक हैं। हाल ही में प्रकाशित PACT परीक्षण ने बाद के हस्तक्षेप के साथ संगत थ्रोम्बोलाइटिक रेजिमेन की एक छोटी अभिनय कम खुराक की प्रभावकारिता और सुरक्षा का मूल्यांकन किया है, जो प्रतिकूल घटनाओं को बढ़ाए बिना अधिक एलवी फ़ंक्शन संरक्षण की सुविधा प्रदान करता है।

हाल ही में एक परीक्षण के साथ और बिना आक्रामक सुविधाओं वाले अस्पतालों में एएमआई के परिणामों की तुलना की गई और पाया गया कि अस्पताल की मृत्यु दर में कोई अंतर नहीं था। इसलिए, नियमित रूप से और आकस्मिक रूप से क्षेत्रीय आक्रामक पुनरुत्थान केंद्रों में ले जाने के बजाय निकटतम अस्पताल में एएमआई के इलाज की वर्तमान नीति।

एएमआई में कार्डियोजेनिक सदमे विकसित करने वाले रोगियों के सबसेट में, PTCA / CABG द्वारा शुरुआती पुन: संवहनीकरण, अस्पताल में मृत्यु दर में उल्लेखनीय रूप से कमी के साथ जुड़ा हुआ है, रोगियों की तुलना में कम आक्रामक तरीके से इलाज किया जाता है।

वर्तमान डेटा जोरदार रूप से खुले प्रवेश सिद्धांत का समर्थन करता है IRA का प्रारंभिक प्रदर्शन AMI के उपचार में प्राथमिक लक्ष्य है। छाती में दर्द की रोगी की पहचान, आपातकालीन स्थिति के लिए प्रारंभिक प्रस्तुति, थ्रोम्बोलाइटिक्स की सुई के समय में सुधार और उचित रोगियों में एस्पिरिन, बीटा-ब्लॉकर्स और एसीईआई के प्रारंभिक उपयोग में सिद्ध और अपेक्षाकृत एकल उपचारों का उपयोग। एएमआई के रोगियों के परिणामों में सुधार में इन कारकों में एक छोटे से परिवर्तन का एक बड़ा लाभकारी प्रभाव होने की संभावना है।