रेनल फेल्योर एंड प्रेग्नेंसी - यूके शर्मा द्वारा

यह लेख गुर्दे की विफलता और गर्भावस्था पर एक सिंहावलोकन प्रदान करता है। गुर्दे की कमी के साथ पुरानी गुर्दे की बीमारी का एक रोगी गर्भवती हो सकता है और फिर एक सफल मातृ और भ्रूण के परिणाम के बारे में लाने के लिए विशेष प्रसवपूर्व देखभाल की आवश्यकता होती है। इस समीक्षा की दूसरी छमाही में गुर्दे की विफलता, और इसके प्रबंधन की उपस्थिति में गर्भावस्था पर चर्चा की जाती है।

परिचय:

गुर्दे की विफलता एक गर्भवती महिला में एक गैर-गर्भवती विषय के रूप में हो सकती है और इसके लिए स्त्री रोग विशेषज्ञ, नेफ्रोलॉजिस्ट और पैथोलॉजिस्ट से जुड़े विशेष प्रबंधन की आवश्यकता होती है। इसके अतिरिक्त, गर्भवती रोगी में तीव्र गुर्दे की विफलता के कुछ रूप सामान्य और अजीब हैं। इस समीक्षा के पहले खंड में, गुर्दे की विफलता के ऐसे कारणों पर उनके प्रबंधन के लिए एक दृष्टिकोण की रूपरेखा पर चर्चा की जाएगी।

गुर्दे की कमी के साथ पुरानी गुर्दे की बीमारी का एक रोगी गर्भवती हो सकता है और फिर एक सफल मातृ और भ्रूण के परिणाम के बारे में लाने के लिए विशेष प्रसवपूर्व देखभाल की आवश्यकता होती है। इस समीक्षा की दूसरी छमाही में गुर्दे की विफलता, और इसके प्रबंधन की उपस्थिति में गर्भावस्था पर चर्चा की जाती है।

गर्भावस्था में तीव्र वृक्क विफलता:

गुर्दे की विफलता के विभिन्न कारणों के अलावा, यह एक गैर-गर्भवती विषय को प्रभावित कर सकता है। तालिका 1 में प्रसूति तीव्र गुर्दे की विफलता (ARF) के कारणों की एक सूची दी गई है। मोटे तौर पर प्रसूति ARF अतीत में एक सामान्य इकाई थी, पिछले तीन दशकों में प्रसूति संबंधी कारणों से संबंधित ARF के मामलों में तीव्र गिरावट आई है।

वर्तमान घटना 0.01 प्रतिशत से कम है। नि: संदेह सुधार, (ए) सेप्टिक गर्भपात में गिरावट और (बी) प्रसवकालीन देखभाल में निश्चित सुधार द्वारा लाया गया है। हालाँकि, कुछ सामान्य परिस्थितियों को अभी भी उजागर करने और उनके उचित परिप्रेक्ष्य में रखने की आवश्यकता है।

तीव्र पायलोनेफ्राइटिस-प्रेरित एआरएफ:

यह गैर-गर्भवती विषयों में एआरएफ का एक दुर्लभ कारण है लेकिन गर्भावस्था में अधिक आम है। यह संभवतः एंडोटॉक्सिन और साइटोकिन्स की तीव्र संवेदनशीलता के कारण होता है जो एक तीव्र पाइलोनेफ्राइटिस के दौरान मुक्त होता है, जिसके परिणामस्वरूप जीएफआर में तेज गिरावट होती है। प्रयोगात्मक रूप से, यह दिखाया गया है कि गर्भवती चूहों में श्वार्ट्जमैन प्रतिक्रिया को प्रेरित करना आसान है। संबंधित उल्टी भी वॉल्यूम में कमी के माध्यम से एआरएफ में योगदान करती है।

एक्यूट ट्यूबलर नेक्रोसिस-प्रेरित एआरएफ:

वॉल्यूम में कमी एटीएन के लिए सबसे सामान्य कारण है। हाइपरमेसिस ग्रेविडेरम के बाद अत्यधिक उल्टी होने या एक बड़े गर्भाशय से बड़े रक्तस्राव के कारण हो सकता है। Preeclampsia ATN का एक अन्य प्रमुख कारण है, हालांकि, किसी भी अन्य जटिलताओं की अनुपस्थिति में, गुर्दे के कार्य में गिरावट आमतौर पर लगभग 30-40 प्रतिशत पर मामूली होती है।

एक्यूट कोर्टिकल नेक्रोसिस-प्रेरित एआरएफ:

गैर-गर्भवती विषयों की तुलना में गर्भावस्था में यह स्थिति निश्चित रूप से अधिक सामान्य है। निदान ओटिगो-ऑरिक गुर्दे की विफलता के रोगियों में स्पष्ट है जो एटीएन के मामलों में सामान्य 3-4 सप्ताह से अधिक समय तक रहता है। अन्य नैदानिक ​​मानदंडों में इमेजिंग पर कुछ बदलाव शामिल हैं लेकिन यह केवल गुर्दे की बायोप्सी पर साबित हो सकता है। भागीदारी की सीमा के आधार पर फोकल, पैची या फैलाना में वर्गीकृत, पाठ्यक्रम ईएसआरडी पर वर्षों से धीमी गिरावट से पहले फ़ंक्शन के एक कम स्तर पर फ़ंक्शन और स्थिरीकरण के लिए एक चर रिटर्न है।

गर्भावस्था के तीव्र फैटी लीवर:

यह स्थिति, गर्भावस्था या प्यूपरेरियम की तीसरी तिमाही की एक बीमारी है जो एआरएफ के अलावा पीलिया और गंभीर यकृत रोग की विशेषता है। नैदानिक ​​अभिव्यक्तियों में मतली, एनोरेक्सिया और गर्भावस्था में लगातार उल्टी शामिल हैं। प्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट (डीआईसी) और स्पष्ट रूप से कम एंटीथ्रोमबिन III स्तरों की प्रयोगशाला विशेषताएं विशेषता हैं। इसके अलावा, सीरम यूरिक एसिड का स्तर गुर्दे की अपर्याप्तता की मात्रा के अनुपात से ऊपर उठाया जाता है। ये प्रयोगशाला विशेषताएं इसे तीव्र वायरल हेपेटाइटिस से अलग करने में मदद करती हैं। अल्ट्रासाउंड स्कैनिंग या जिगर की सीटी स्कैनिंग भी निदान में मदद कर सकती है।

एटियलजि अज्ञात है, लेकिन इसकी तुलना यूरिया चक्र एंजाइमों में असामान्यताओं के कारण रेयेस सिंड्रोम के वयस्क रूप से की गई है। Histologically, जिगर हेपेटोसाइट्स के भीतर वसा सूक्ष्म बूंदों के बयान से पता चलता है। एआरएफ को पहले गर्भावस्था के एक्यूट फैटी लिवर से पीड़ित 60 प्रतिशत से अधिक रोगियों में देखा गया था, लेकिन हाल के वर्षों में शीघ्र निदान और शीघ्र प्रबंधन के कारण इस घटना में काफी गिरावट आई है। एआरएफ का कारण अस्पष्ट है, लेकिन एक तरह का 'हेपेटोरेनल सिंड्रोम' हो सकता है या, कुछ मामलों में, डीआईसी का परिणाम है। मृत्यु दर, हाल के वर्षों में एक बार 70 प्रतिशत से अधिक उद्धृत की गई है।

हीमोलाइटिक यूरीमिक सिंड्रोम:

एक प्रसव के बाद एक दिन से कई सप्ताह के भीतर पति होता है ओलीगुरिया या कभी-कभी औरोरिया सूक्ष्मजीवविज्ञानी हेमोलिटिक एनीमिया या एक भड़काऊ कोगुलोपैथी के प्रयोगशाला सबूत के साथ विशेषता नैदानिक ​​अभिव्यक्ति है। रोगी का रक्तचाप सामान्य से गंभीर उच्च रक्तचाप से भिन्न हो सकता है। एटियलजि फिर से अज्ञात है। पैथोफिज़ियोलॉजिकल रूप से, इसकी तुलना थ्रोम्बोटिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा (टीटीपी) और डीआईसी के साथ-साथ श्वार्ट्ज़मैन प्रतिक्रिया से भी की गई है। गुर्दे की हिस्टोलॉजी वैसी ही है, जैसी कि ग्लोमेरुली में आम हस यानी थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंगियोपैथी में देखी जाती है।

बड़े धमनीविस्फार घावों को विशेष रूप से गंभीर उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में घातक नेफ्र्रोस्क्लेरोसिस से मिलते जुलते दिखाई देते हैं। गहन प्रबंधन के बावजूद रोग का बचाव होता है। प्रबंधन के सिद्धांतों में शामिल हैं (बीपी का आक्रामक नियंत्रण), और (बी) अन्य उपचार के लिए सहायक उपायों की कोशिश की गई है जिसमें हेपरिन इन्फ्यूजन, फाइब्रिनोलिटिक एजेंट, डिलेटेशन और क्योरटेज (डी एंड सी) को शामिल किया गया है ताकि गर्भाधान, एंटीप्लेटलेट एजेंट, आधान के बरकरार उत्पादों को हटाया जा सके। रक्त और रक्त उत्पाद, और विनिमय विनिमय। इनमें से, हेपरिन और फाइब्रिनोलिटिक एजेंटों ने परिणाम में बहुत सुधार नहीं दिखाया है, लेकिन चिकित्सा के जोखिम अधिक हैं।

हेल ​​सिंड्रोम:

यह परिचित हेमोलिसिस, एलीवेटेड लिवर एंजाइम और लो प्लेटलेट्स के लिए है। अनिवार्य रूप से, यह प्री-एक्लम्पसिया की जटिलता है और आमतौर पर गर्भावस्था के तीसरे त्रैमासिक में एक प्रीमेग्रिविडा में देखा जाता है। एआरएफ अक्सर तस्वीर को जटिल करता है। उपचार रक्तचाप के आक्रामक नियंत्रण और गर्भावस्था के प्रारंभिक समाप्ति को मजबूर करता है।

गर्भावस्था के गुर्दे की विफलता में डायलिसिस:

हालाँकि, कुछ जोखिम हैं जिनके लिए बचाव करना आवश्यक है, गर्भावस्था में डायलिसिस एआरएफ के प्रबंधन का एक अनिवार्य हिस्सा है। यह याद रखने की आवश्यकता है कि गर्भवती अवस्था में परिसंचरण अचानक उतार-चढ़ाव के प्रति बहुत संवेदनशील है और हाइपोटेंशन से सख्ती से बचने की जरूरत है।

डायलिसिस के दोनों रूप अर्थात पेरिटोनियल डायलिसिस (पीडी) और हेमोडायलिसिस (एचडी) संभव हैं, लेकिन शायद इसकी धीमी और निरंतर प्रकृति के कारण, पीडी सुरक्षित है। इसके अलावा, इसमें एंटीकोआग्यूलेशन के साथ जुड़े जोखिम नहीं हैं और पेरिटोनियल मार्ग के माध्यम से दवाओं के प्रशासन को प्रभावित करता है। कैथेटर को प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत पेट में ऊंचा रखा जाना चाहिए।

मार्गदर्शक सिद्धांत यह है कि डायलिसिस को प्रारंभिक और यहां तक ​​कि रोगनिरोधी रूप से शुरू किया जाना चाहिए, संवहनी मात्रा को स्थिर रखने के लिए और रक्त यूरिया 10 मिमी 1 / लीटर से नीचे रखने के लिए अक्सर किया जाना चाहिए। बड़ी मात्रा में अल्ट्राफिल्ट्रेशन से सख्ती से बचा जाना चाहिए और संक्रमण से बचने के लिए उचित असपिस सुनिश्चित किया जाना चाहिए।

सारांश में, गर्भावस्था में एआरएफ के प्रबंधन के लिए, निम्नलिखित दिशानिर्देशों को याद रखने की आवश्यकता है:

1. एआरएफ सभी कारणों से गर्भावस्था में हो सकता है जैसे कि गैर-गर्भवती रोगियों में। हालांकि, गर्भावस्था के लिए कुछ निश्चित कारण हैं जो गर्भवती मरीज के साथ व्यवहार करते समय ध्यान में रखने की आवश्यकता है।

2. जबकि एआरएफ का त्वरित प्रबंधन महत्वपूर्ण है, एआरएफ के सटीक कारण की शीघ्र स्थापना पर जोर दिया जाना चाहिए।

3. एआरएफ का उपचार स्वयं एक गैर-गर्भवती रोगी के समान है।

4. संक्रमण एक बड़ा खतरा है और हर समय इसका बचाव किया जाना चाहिए।

5. डायलिसिस को रोगनिरोधी रूप से निर्धारित किया जाना चाहिए और तुरंत स्थापित किया जाना चाहिए।

6. डायलिसिस की विधि अक्सर उपलब्ध सुविधाओं और प्रचलित नैदानिक ​​परिस्थितियों द्वारा निर्धारित की जाती है। हालांकि, पीडी प्रभावी और सुरक्षित है।

7. हेपरिन के साथ नियंत्रित एंटीकोआग्यूलेशन को सुरक्षित रूप से एचडी के दौरान किया जा सकता है बशर्ते सक्रिय थक्के समय 150 और 180 सेकंड के बीच की सीमा पर निगरानी की जाती है।

8. गर्भाशय-अपरा रक्त प्रवाह की हानि को रोकने के लिए बड़ी मात्रा में अल्ट्रा-फिल्ट्रेशन से बचना चाहिए।

9. प्रारंभिक, एक स्त्रीरोग विशेषज्ञ के परामर्श से ऐच्छिक वितरण किया जाना चाहिए पल भ्रूण की व्यवहार्यता / परिपक्वता सुनिश्चित की जाती है।

10. प्लेसेंटा के पीछे अक्सर होने वाले रक्त के नुकसान के कारण रक्त के नुकसान को जल्दी से कम सुधार की हद तक बदल दिया जाना चाहिए।

11. यूरिया और अन्य विलेय के कारण परासरणी विकृति के कारण नवजात शिशु के निर्जलीकरण का खतरा होता है, जो भ्रूण के संचलन में अपरा को पार कर जाता है। प्रसव में एक नवजातविज्ञानी की सेवाओं की आवश्यकता हो सकती है।

12. एक बार गुर्दे की विफलता का समाधान हो जाता है, फिर से गर्भ धारण करने और नई गर्भावस्था को समाप्त करने के लिए ले जाने में थोड़ी कठिनाई होती है।

गुर्दे की विफलता के साथ रोगियों में गर्भावस्था:

यद्यपि प्रसूति-रोग विशेषज्ञ, इंटर्निस्ट और नेफ्रोलॉजिस्ट द्वारा गुर्दे की विफलता के साथ एक मरीज में गर्भावस्था के प्रभाव के बारे में अलग-अलग समय पर विभिन्न विचार व्यक्त किए गए हैं, लेकिन आम सहमति निम्नानुसार है। बशर्ते गैर-गर्भवती गुर्दे का कार्य केवल मामूली रूप से बिगड़ा हुआ हो, प्रोटीनमेह नेफ्रोटिक रेंज में नहीं होता है और उच्च रक्तचाप अनुपस्थित या न्यूनतम होता है, आमतौर पर प्रसूति संबंधी परिणाम जीर्ण वृक्क रोगों के बहुमत में लंबे समय तक रोगग्रस्तता पर बहुत कम या कोई प्रभाव नहीं होता है। अपवाद नहीं।

इंटर्निस्ट / नेफ्रोलॉजिस्ट के रूप में भी स्त्री रोग विशेषज्ञ को याद रखने की आवश्यकता है कि गर्भवती महिलाओं को उनके कामकाजी नेफ्रॉन का 75 प्रतिशत तक नुकसान हो सकता है और शेष नेफ्रॉन द्वारा गर्भावस्था के शारीरिक परिवर्तन के कारण उच्च निस्पंदन के कारण सामान्य सीरम क्रिएटिनिन को बनाए रख सकते हैं। एक और छोटा अपमान, हालांकि, सीरम क्रिएटिनिन के तेजी से वृद्धि के साथ गुर्दे की विफलता को धकेल सकता है।

इसलिए, गुर्दे के कार्य का मूल्यांकन क्रिएटिनिन क्लीयरेंस या यहां तक ​​कि जीएफआर के माप के माध्यम से किया जाना चाहिए न कि सीरम क्रिएटिनिन के स्तर पर। इसके अलावा, सामान्य गर्भावस्था दुर्लभ है, लेकिन किसी भी तरह से असंभव नहीं है जब गुर्दे का कार्य उस स्तर तक घटता है जहां गैर-गर्भवती सीरम क्रिएटिनिन 275 olsmols / लीटर से अधिक हो।

गर्भावस्था और इसके विपरीत पर गुर्दे की विफलता के प्रभाव को पहले गुर्दे की हानि की डिग्री को वर्गीकृत करके और फिर एक सफल परिणाम के लिए संभावनाओं का अध्ययन करके और गुर्दे की विफलता पर गर्भावस्था के दीर्घकालिक क्रम के बारे में बताया जा सकता है। तालिका 2 गैर-गर्भवती सीरम क्रिएटिनिन स्तरों के आधार पर गुर्दे की हानि की डिग्री को वर्गीकृत करती है।

डेविसन एट अल ने सफल गर्भावस्था और उसके बाद दीर्घकालिक समस्याओं की संभावनाओं पर गुर्दे की विफलता के प्रभाव पर संचयी प्रकाशित साहित्य का विश्लेषण किया। इन्हें तालिका 3 में दिखाया गया है।

यह स्पष्ट रूप से दिखाता है कि गुर्दे की अपर्याप्तता जितनी अधिक गंभीर है, उतने ही कम सफल भ्रूण के परिणाम की संभावना है और अधिक से अधिक दीर्घकालिक समस्याएं हैं जिनमें मातृ गुर्दे की कार्यक्षमता में गिरावट शामिल है।

गुर्दे की विफलता के साथ एक गर्भवती रोगी के प्रबंधन के लिए, निम्नलिखित दिशानिर्देशों को याद रखने की आवश्यकता है:

1. स्त्री रोग विशेषज्ञ और नेफ्रोलॉजिस्ट द्वारा 2 सप्ताह के अंतराल पर 32 सप्ताह तक साप्ताहिक समीक्षा और उसके बाद साप्ताहिक।

2. क्रिएटिनिन क्लीयरेंस और 24-घंटे प्रोटीन उत्सर्जन के आकलन द्वारा गुर्दे समारोह का आकलन।

3. उच्च रक्तचाप की शीघ्र पहचान के लिए बीपी की सावधानीपूर्वक निगरानी।

4. पूर्व-एक्लम्पसिया का प्रारंभिक पता लगाना।

5. भ्रूण के आकार, विकास और भलाई का आकलन।

6. गुप्त जीवाणु और यूटीआई का शीघ्र पता लगाने और शीघ्र उपचार।

7. यदि गर्भावस्था में गुर्दे का कार्य किसी भी स्तर पर बिगड़ जाता है, तो निर्जलीकरण, यूटीआई या रोग-इलेक्ट्रोलाइटिया जैसे प्रतिवर्ती कारणों को उचित रूप से मांगा जाना चाहिए और ठीक किया जाना चाहिए। यदि गिरावट का कारण अस्पष्ट है, तो गर्भावस्था को समाप्त कर दिया जाना चाहिए। हालांकि, अगर उच्च रक्तचाप या गुर्दे की कमी के बिना केवल नेफ्रोटिक प्रोटीनुरिया है, तो गर्भावस्था जारी रखी जा सकती है।

8. बीपी नियंत्रण सावधानीपूर्वक होना चाहिए। गर्भावस्था में दूसरी तिमाही में गैर-गर्भवती अवस्था की तुलना में बीपी कम होता है।

9. भ्रूण की निगरानी बहुत महत्वपूर्ण है और यदि अनुमानित भ्रूण का वजन 1500 ग्राम से अधिक है, तो एक त्वरित डिलीवरी विशेष रूप से होनी चाहिए, यदि आसन्न आईयूएफडी है, गुर्दे समारोह की अनियंत्रित गिरावट, अनियंत्रित उच्च रक्तचाप या एग्जैम्पसिया।

रखरखाव डायलिसिस के सिद्धांत:

1. प्लाज्मा यूरिया का स्तर 20 मिमी / एल से कम बनाए रखा जाना चाहिए।

2. डायलिसिस के दौरान हाइपोटेंशन से बचा जाना चाहिए।

3. बीपी का कठोर नियंत्रण आवश्यक है।

4. तीव्र उतार-चढ़ाव अगर उच्च मात्रा के माध्यम से इंट्रावास्कुलर वॉल्यूम अल्ट्रा-निस्पंदन से बचा जाना चाहिए। इंटर-डायलीटिक वजन बढ़ने को 1 किलोग्राम से कम नियंत्रित किया जाना चाहिए।

5. प्री-टर्म लेबर की इंट्रा-डायलिटिक वर्षा के लिए एक सावधान घड़ी रखी जानी चाहिए।

6. हाइपर और हाइपोकैल्सीमिया दोनों से बचना चाहिए।

7. एक ध्वनि नीति डायलिसिस की आवृत्ति और अवधि में वृद्धि के माध्यम से डायलिसिस की वितरित खुराक को 50 प्रतिशत तक बढ़ाना है।

निष्कर्ष:

इस समीक्षा ने गर्भावस्था और गुर्दे की विफलता में गर्भावस्था में गुर्दे की विफलता की संक्षिप्त समीक्षा का प्रयास किया है। गुर्दे की विफलता के साथ एक गर्भवती रोगी के प्रबंधन के लिए कॉमन्सेंस और तर्कसंगत दृष्टिकोण पर जोर दिया गया है। विवाद और विषय पर साहित्य से भ्रमित जानकारी को जानबूझकर बाहर रखा गया है। स्त्री रोग, नेफ्रोलॉजी और नियोनेटोलॉजी में आधुनिक प्रगति के साथ गुर्दे की विफलता से जटिल होने वाले गर्भधारण की अधिकता को प्रसव और मातृ मृत्यु दर में कमी के साथ सफल निष्कर्ष पर लाया जा सकता है।