एक्यूट ब्रीथलेसनेस के प्रबंधन के लिए दृष्टिकोण
हरमन सिंह द्वारा तीव्र सांसारिकता के प्रबंधन के लिए दृष्टिकोण!
परिचय:
सांस लेने में तकलीफ या अपच को "सांस लेने की असामान्य रूप से असहज जागरूकता" के रूप में परिभाषित किया गया है । यह आपातकालीन कक्ष में सबसे आम पेश लक्षण में से एक है। इसके विभिन्न कारण (तालिका 1) हैं और सही उपचार एक सटीक निदान पर निर्भर करता है। यह लेखन आपातकालीन कक्ष में एक डिस्पेनिक रोगी के मूल्यांकन और विभेदक निदान के लिए एक व्यावहारिक दृष्टिकोण प्रस्तुत करने का एक प्रयास है।
इनमें से कई कारण जैसे कि बड़े फुफ्फुस बहाव, निमोनिया, न्यूमोथोरैक्स, तीव्र एमआई, बड़े पेरिकार्डियल पुतलियों का सरल ईसीजी और चेस्ट एक्स-रे पर आसानी से निदान किया जाता है। इन पर यहां चर्चा नहीं होगी। हम मुख्य रूप से ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए), क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी), लेफ्ट वेंट्रिकुलर फेलियर (एलवीएफ) और एडल्ट रेस्पिरेटरी डिस्ट्रेस सिंड्रोम (एआरडीएस) के डिफरेंस डायग्नोसिस और असेसमेंट पर ध्यान देंगे। ।
इतिहास और शारीरिक परीक्षा:
इतिहास:
एक विस्तृत इतिहास आमतौर पर सही निदान की ओर इशारा करता है। इतिहास में कई बिंदु उपयोगी हैं। सच में एपिसोडिक अवधि के साथ एपिसोडिक और आवर्तक डिस्पेनिया बीए, आवर्तक फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता, कार्सिनॉयड और साइकोजेनिक डिस्पेनिया में देखा जाता है। डिस्पेनिया के साथ सीने में दर्द के एसोसिएशन को तीव्र एमआई, पेरीकार्डिटिस, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता, निमोनिया, फुफ्फुस बहाव, और न्यूमोथोरैक्स का संदेह उठाना चाहिए। सीने में दर्द का प्रकार इस तरह के दर्द की उत्पत्ति को स्पष्ट करेगा।
एडिमा पैरों का इतिहास सही दिल की विफलता, पेरिकार्डियल रोगों, पुरानी गुर्दे की विफलता और आवर्तक फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता (डीवीटी) पर विचार करना चाहिए। महत्वपूर्ण घरघराहट की उपस्थिति बीए, सीओपीडी, उन्नत एलवीएफ, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता, कार्सिनॉयड और ऊपरी श्वसन बाधा (स्ट्रिडर) में देखी जाती है।
इंतिहान:
एक सांस के रोगी को टैचीकार्डिया और टैचीपनीया दिखाई देता है, जो निस्पृह प्रतिक्रियाएं हैं। एक सांस रोगी में सायनोसिस की उपस्थिति गंभीर है और सीओपीडी में कोर पल्मोनेल के साथ या बिना गंभीर ऊपरी वायुमार्ग अवरोध, दाएं से बाएं शंट और सीसीएफ (परिधीय सियानोसिस) के देखा जाता है।
उठाया हुआ जेवीपी एक बहुत ही उपयोगी नैदानिक संकेत है, जो हृदय और श्वसन के कारणों को अलग करता है। एक सांस रोगी में बढ़ा हुआ जेवीपी की जांच श्वसन की बढ़ती गतिविधियों, श्वसन की सहायक मांसपेशियों के उपयोग और टैचीपनिया के कारण मुश्किल है।
एक डिस्पेनिक रोगी में उठा हुआ जेवीपी सही दिल की विफलता, कार्डियक टैम्पोनड, सही वेंट्रिकुलर एमआई, बड़े पैमाने पर फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता और सीआरएफ में द्रव अधिभार का सुझाव देता है। पल्लस पैराडॉक्सस (H 10 mmHg का एक इंस्पिरेशन फॉल) एक उपयोगी संकेत है और इसे गंभीर बीए, सीओपीडी और कार्डियक टैम्पोनैड में देखा जाता है। कार्डियोवास्कुलर और श्वसन प्रणाली की विस्तृत जांच से विशिष्ट नैदानिक निष्कर्षों का पता चलेगा जो विभिन्न रोगों का संकेत है।
पहला कदम डिस्पेनिया (तालिका 2) के एक कार्डिएक या श्वसन कारण की कोशिश करना और स्थापित करना है जो हमेशा आसान नहीं हो सकता है। श्वसन और हृदय प्रणालियों की सावधानीपूर्वक जांच सांसों की गड़बड़ी के अधिकांश कारणों को अलग करेगी। हालांकि एलएएफ से बीए को अलग करना लगभग असंभव है (तालिका 3)। इसके अलावा, फुफ्फुसीय एडिमा के साथ कार्डियोजेनिक बनाम गैर-कार्डियोजेनिक फुफ्फुसीय एडिमा (तालिका 4) पर विचार करना आवश्यक है।
जांच:
एक विस्तृत इतिहास और शारीरिक परीक्षा के बाद, यदि निदान अभी भी अस्पष्ट है, तो पांच जांच लगभग सभी कारणों में स्थिति को स्पष्ट करेगी।
इसमें शामिल है:
(ए) ईसीजी:
ईसीजी को नैदानिक प्रस्तुति के प्रकाश में ध्यान से देखा जाना चाहिए। विशिष्ट ईजीजी निष्कर्षों के साथ कुछ शर्तों की ईजीजी विशेषताएं तालिका 5 में प्रस्तुत की गई हैं। गंभीर रूप से सांस लेने वाले रोगी के पास सामान्य ईजीजी हो सकता है। यह बीए, जीओपीडी, एआरडीएस, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता और बाएं वेंट्रिकुलर विफलता के कई कारणों जैसे कि उच्च रक्तचाप, मायोकार्डिटिस और पतला कार्डियोमायोपैथी में आम है। यहां तक कि एमआई के मरीजों को प्रस्तुति में गैर-नैदानिक ईजीजी हो सकता है। जब एमआई को नैदानिक आधार पर दृढ़ता से संदेह है, तो एमआई को बाहर करने से पहले ईकेजी प्राप्त किया जाना चाहिए।
(बी) छाती का एक्स-रे:
एक अच्छी छाती फिल्म फुफ्फुस बहाव, न्यूमोथोरैक्स, निमोनिया, एआरडीएस और कार्डियोजेनिक पल्मोनरी एडिमा का निदान करेगी। ईजीजी की तरह, एक गंभीर रूप से सांस के रोगी के पास सामान्य एक्स-रे छाती के पास हो सकता है जैसे कि बीए, जीओपीडी, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता, विदेशी शरीर की आकांक्षा, चयापचय कारण, मनोवैज्ञानिक कारण और फुफ्फुसीय एडिमा हाइपरटेंशन के कारण, तीव्र एमआई और प्रारंभिक मायोकार्डिटिस। रेडियोलॉजिकल परिवर्तनों को विकसित होने में कई घंटे लगते हैं, इसलिए जल्दी पेश होने वाले मामलों में रेडियोलॉजिकल विशेषताएं नहीं दिखाई दे सकती हैं और नैदानिक संदेह मजबूत होने पर एक्स-रे दोहराया जा सकता है।
(c) धमनी रक्त गैस विश्लेषण (ABG):
यह प्रस्तुति में ऑक्सीजन देने के बिना और रोगी को कम से कम 30 मिनट तक ऑक्सीजन देने के बाद किया जाना चाहिए। निष्कर्षों को तालिका में दर्शाया गया है। 6. एबीजी की खोजें रोग-अवस्था की गंभीरता और अवधि पर निर्भर हैं।
प्रतिपूरक प्रतिक्रिया के बिना तीव्र शुरुआत में सांस लेने की प्रतिक्रिया तालिका में दी गई है। एबीजी पर गंभीरता का प्रभाव संबंधित रोग राज्यों में नीचे चर्चा की गई है। सबसे पहले ध्यान देना चाहिए कि सांस की तकलीफ हाइपोक्सिया से जुड़ी है या नहीं।
हाइपोक्सिया के बिना डिस्पेनिया मनोवैज्ञानिक या चयापचय है। सीओपीडी में तीव्र श्वास-प्रश्वास के साथ तीव्र श्वासहीनता हाइपोक्सिया की स्थापना तीव्र विकृति के साथ होती है। एबीजी निष्कर्षों के आधार पर बीए, फुफ्फुसीय एडिमा और एआरडीएस अप्रभेद्य हैं।
(डी) बेडसाइड पल्मोनरी फंक्शन टेस्ट (पीएफटी):
इसमें पीक एक्सफोलिएंट फ्लो रेट (PEFR) और फर्स्ट सेकंड (FEV |) मूल्यांकन में फोर्स्ड एक्सफोलिएंट वॉल्यूम शामिल होना चाहिए। बीए और सीओपीडी की गंभीरता और दवाओं पर उनकी प्रतिक्रिया निर्धारित करने के लिए ये दोनों पैरामीटर आवश्यक हैं।
(ई) इकोकार्डियोग्राफी:
गंभीर डिस्पेनिया के एक सामान्य मामले में यह एक आवश्यक जांच नहीं है। हालांकि यह उन मामलों में मदद करता है जिनमें सह-श्वसन और हृदय संबंधी रोग होते हैं। यह आवश्यक है जब कार्डियक टैम्पोनैड का संदेह हो। Dyspnoea के कारण का निदान करने के बाद प्रबंधन के मुद्दों पर नजर डालते हैं।
ब्रोन्कियल अस्थमा के एक मामले का आकलन:
ब्रोन्कियल अस्थमा के सभी मामलों की जाँच गंभीर अस्थमा (तालिका 8) और संभावित घातक अस्थमा (तालिका 9) की सुविधाओं के लिए की जानी चाहिए ।ECG और X-ray चेस्ट बेहद अचूक हैं, हालांकि अन्य कारणों को बाहर करने के लिए ये आवश्यक हैं। एबीजी बीए के सभी मामलों में आवश्यक नहीं है, लेकिन इसे तीव्र गंभीर अस्थमा में किया जाना चाहिए, और जब पीईएफआर और एफईवी, अनुमानित मूल्य के 25 प्रतिशत से कम हैं।
एबीजी में, हल्के मामले एक सामान्य पीएच के साथ मामूली हाइपोक्सिमिया और हाइपोकैपीया को प्रदर्शित करते हैं। हालांकि, गंभीर अस्थमा श्वसन एल्कालोसिस (48%) में -, श्वसन एसिडोसिस (26%), श्वसन एसिडोसिस या अल्कलोसिस (26%) के साथ चयापचय एसिडोसिस देखा जा सकता है। Hypocapnea सामान्य है।
हाइपरकेनिया या नॉरमोकेनिया की उपस्थिति गंभीर अस्थमा का संकेत है। हताहत को पेश करने वाले बीए के सभी मामलों में पीईएफआर माप होना चाहिए क्योंकि गंभीर रुकावट के बिना गंभीर रुकावट मौजूद हो सकती है। इसी तरह, ब्रोन्कोस्पास्म में भी हल्की कमी डिस्पेनिया को काफी कम कर सकती है, हालांकि महत्वपूर्ण गंभीर रुकावट बनी रह सकती है। यह उपचार के समय से पहले, निर्वहन या बंद हो सकता है।
1997 में ब्रोन्कियल अस्थमा के निदान और प्रबंधन के लिए अभ्यास दिशानिर्देश चित्र (चित्र 1) में दिखाए गए हैं। यह दर्शाता है कि आपातकालीन सेटिंग में बीए के एक मामले के बाद PEFR के धारावाहिक अनुवर्ती एक सटीक और सुविधाजनक तरीका है। साओ 2 को 90 फीसदी या उससे अधिक रखने के लिए ऑक्सीजन थेरेपी दी जानी चाहिए। नवजात शिशुओं में, गर्भवती महिलाओं और हृदय रोग से पीड़ित लोगों को SaO 2 को 95 प्रतिशत या उससे अधिक पर बनाए रखना चाहिए।
स्पेसर के साथ पैदाइशी खुराक इन्हेलर एक वयस्क रोगी में नेबुलाइज़र के रूप में उपयोगी होते हैं। हालांकि निरंतर नेबुलाइज़र थेरेपी शिशुओं में अधिक प्रभावकारी है और गंभीर रूप से बाधित वयस्क रोगियों में है। चमड़े के नीचे बी -2 एगोनिस्ट साँस की दवा पर कोई लाभ नहीं प्रदान करते हैं। बी -2 एगोनिस्ट की उपलब्धता के साथ आईवी थियोफिलाइन और एमिनोफिललाइन की सिफारिश नहीं की जाती है।
गंभीर अस्थमा और स्टेरॉयड पर निर्भर अस्थमा के सभी मामलों में स्टेरॉयड का उपयोग किया जाना चाहिए। कम खुराक वाले स्टेरॉयड उच्च खुराक के समान दीर्घकालिक परिणाम देते हैं। अंतःशिरा स्टेरॉयड मौखिक स्टेरॉयड के रूप में एक ही दीर्घकालिक लाभ देते हैं। म्यूकोलाईटिक्स और ईन्कोलियोलाइटिक्स से कोई फायदा नहीं है और यह हानिकारक हो सकता है और इससे बचा जाना चाहिए।
सीओपीडी के एक मामले का आकलन:
अमेरिकन थोरैसिक सोसायटी ने सीओपीडी के 3 चरणों (तालिका 7) का वर्णन किया है। स्टेज I तब तक हताहत होने की स्थिति में नहीं आता जब तक कि तीव्र स्खलन न हो, जब उसे पुन: स्तरीकरण की आवश्यकता होगी। बीए के विपरीत, सीओपीडी का मूल्यांकन पीईएफआर के बजाय एबीजी के साथ किया जाना चाहिए।
नैदानिक मूल्यांकन और एबीजी के आधार पर रोगी को अस्पताल में भर्ती करने का निर्णय लिया जाना चाहिए (तालिका 10)। सीओपीडी रोगियों को बी -2 एगोनिस्ट, एंटीकोहेनर्जिक एजेंटों, स्टेरॉयड, एंटीबायोटिक दवाओं और ऑक्सीजन के साथ बीए के रूप में माना जाता है।
ऑक्सीजन थेरेपी को छोड़कर, दवाओं के उपयोग के सिद्धांत बीए के लिए समान हैं। अत्यधिक ऑक्सीजन हाइपोक्सिया को खराब कर सकता है और सीओपीडी के मामलों में वेंटिलेशन की आवश्यकता को तेज कर सकता है। चित्रा 2 ऑक्सीजन थेरेपी की निगरानी की विधि का सुझाव देता है।
फुफ्फुसीय एडिमा के एक मामले का प्रबंधन:
फुफ्फुसीय एडिमा के उपचार का मुख्य आधार ऑक्सीजन, मॉर्फिन, मूत्रवर्धक, इनोट्रोपिक समर्थन और वैसोडायलेटर्स हैं। उपचार की एक विस्तृत चर्चा इस लेख के दायरे से बाहर है लेकिन दो महत्वपूर्ण पहलू, मूत्रवर्धक चिकित्सा और इनोट्रोपिक समर्थन जोर देने योग्य हैं। इंट्रावेनस लूप मूत्रवर्धक जैसे कि एफ्रोसिमाइड को प्रभावी बनाने के लिए छोटे भागों में 80-120 मिलीग्राम की खुराक दी जानी चाहिए। लंबे समय तक मूत्रवर्धक करने वाले रोगियों को फ़्यूरोसेमाइड की उच्च खुराक की भी आवश्यकता हो सकती है। मूत्रवर्धक की एक अच्छी खुराक के बाद भी पर्याप्त मूत्र उत्पादन का उत्पादन करने में असमर्थता को मूत्रवर्धक प्रतिरोध (तालिका 11) का संदेह उठाना चाहिए।
यदि मूत्रवर्धक प्रतिरोध पाया जाता है, मूत्रवर्धक की बढ़ती हुई खुराक का उपयोग करें, एक K + बख्शते मूत्रवर्धक जैसे कि स्पिरोनोलैक्टोन, वैसोडिलेटर्स को कम करें और इनोट्रोपिक समर्थन बढ़ाएं, और वृक्क वासोडायलेटरी खुराक (2-5 माइक्रोग्राम / किलोग्राम / मिनट) में डोपामाइन जोड़ें। दिल की विफलता के प्रबंधन में इनोट्रोपिक एजेंट की पसंद भी महत्वपूर्ण है। डोपामाइन और डोबुटामाइन की क्रियाओं में अंतर, दो आमतौर पर इस्तेमाल किए जाने वाले इनोट्रोप्स का उल्लेख तालिका 12 में किया गया है।
इन अंतरों से स्पष्ट रूप से पता चलता है कि डोबुटामाइन एक महत्वपूर्ण हाइपोटेंशन से जुड़े होने के अलावा व्यावहारिक रूप से सभी स्थितियों में पसंद का प्रारंभिक इनोट्रोप है। यदि डोबुटामाइन उपजीवन या बिगड़ती है, तो हाइपोटेंशन और डोबामाइन के संयोजन का उपयोग किया जा सकता है।
एक गंभीर रूप से सांस के रोगी का सही निदान और शीघ्र उपचार का निष्कर्ष निकालना एक चुनौती है जिसे हम सभी हताहतों का सामना करते हैं। इन रोगियों के निदान और प्रबंधन के बारे में निष्कर्ष पर आने के लिए एक बहुत सतर्क और सूक्ष्म चिकित्सक की आवश्यकता होती है।
